Диссертация (1174207), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В противоположность этомувыделяются так называемые интерсфинктерные свищи, когда свищевой ходидет в межсфинктерном пространстве – «интерсфинктерно». Данный тип25прохождения свищевого хода в отечественной классификации отдельно неучитывается и входит в группу транссфинктерных свищей. Различияимеются и в обозначении свищей идущих снаружи от сфинктера. Вотечественнойклассификацииданныесвищиназываютсяэкстрасфинктерными, в зарубежной – супрасфинктерными. Принципиальнооба термина обозначают, что свищевой ход идет снаружи от сфинктера, ивыраженного смыслового различия между терминами нет.
Понятие«экстрасфинктерный свищ» в классификации A.G. Parks с соавт. обозначаетситуацию, когда внутреннее свищевое отверстие расположено вышезубчатой линии – в нижнеампулярном отделе прямой кишки, т.е. сходно спонятием «экстрасфинктерный свищ прямой кишки высокого уровня» вотечественной классификации, что также имеет только терминологическоеразличие.При современном развитии хирургии свищей прямой кишки, появленииновых миниинвазивных, сфинктеросберегающих технологий, наиболеенераскрытым в обеих классификациях остается понятие «транссфинктерныйсвищ», т.е. свищ, проходящий через ту или иную часть наружного анальногосфинктера. В отечественной литературе, как правило, наружный анальныйсфинктер анатомически делится на 3 порции – подкожную, поверхностную иглубокую.
По своим функциональным свойствам перечисленные порциинеравнозначны. Наибольшую роль в функции держания кишечногосодержимогоиграетсамаямассивная,сплетающаясяслобково-прямокишечной мышцей, глубокая порция сфинктера, в то время какподкожная порция вносит менее выраженный, дополнительный вклад вобеспечение континенции [20, 21]. В современных зарубежных работах сцелью выбора наиболее подходящего хирургического вмешательства длялечения свищей, наружный анальный сфинктер, условно разделяют на 3части – дистальная треть, средняя треть и проксимальная треть илиуказывают вовлечение наружного сфинктера в процентном отношении –10%, 30%, 50% и т.д. [143, 267, 302]. В данном случае сфинктер делится на 326примерноравные«захваченной»оперативногочастисвищемихарактеризуетмышечнойвмешательствапримассыпроцентноесфинктератранссфинктерныхколичество[143].Выборсвищахможетзначительно различаться, что зависит от протяженности по длине, порцииили объема мышечной ткани, расположенной дистальнее свищевого хода,т.е.
той части наружного и внутреннего сфинктеров, которая может бытьтеоретически пересечена с целью ликвидации свища. Так, при прохождениисвищачерезподкожнуюпорциюнаружногосфинктера(низкийтранссфинктерный свищ), последняя чаще всего пересекается, что политературным данным не вызывает каких-либо грубых нарушений функциидержания кишечного содержимого [88, 221]. Отдельные авторы считаютнизкимитранссфинктернымисвищамидажетакиеварианты,когдадистальнее свищевого хода находится до 66% от общей протяженностисфинктера по длине и также рекомендуют выполнять иссечение свища безвыраженного риска развития анальной инконтиненции [143].
В то же время,многими исследователями подчеркивается, что при пересечении средней и,тем более, проксимальной части сфинктера, у значительного числа пациентов(4 - 70%) может возникнуть послеоперационная недостаточность анальногосфинктера [8, 29, 88, 156, 221, 267]. Именно в связи с этим, все разнообразиеарсеналахирургическихвмешательств,втомчисле«сфинктеросберегающих» операций, разработано и усовершенствовано длялечения свищей прямой кишки, захватывающих более 1/3 наружногосфинктера, когда в результате вмешательства имеется риск развитиянарушения функции держании [15, 42, 44, 46, 79, 80, 130, 139, 206, 222, 258,260].Таким образом, подход к лечению транссфинктерных свищей прямойкишки напрямую зависит от порции наружного сфинктера, через которуюпроходит свищевой ход, что должно каким-то образом отражаться вклиническойклассификациисвищей.Вэтомотношенииинтереспредставляет часто используемая за рубежом классификация, предложенная27Американской гастроэнтерологической ассоциацией [267, 302].
В даннойклассификации все свищи прямой кишки подразделяются на 2 типа –«простые» и «сложные» и в зависимости от типа свища избираетсятактический подход к хирургическому лечению. В качестве «простых»расцениваются свищи расположенные низко, с вовлечением небольшойчасти сфинктерного аппарата прямой кишки или без вовлечения анальногосфинктера. Понятие «простой» свищ включает подкожно-подслизистыесвищи, интерсфинктерные свищи в том случае, когда свищевой ход идетмежсфинктерно в дистальном направлении, низкие (с вовлечением 30% именее наружного сфинктера) транссфинктерные свищи.
К дополнительнымхарактеристикам относятся – наличие только одного свищевого хода междуанальным каналом и кожей, отсутствие этиологической связи развития свищас наличием воспалительного заболевания кишки или перенесенной лучевойтерапией, кроме того свищевой ход не должен вовлекать другие органы.В противоположность простым, «сложные» свищи – это анатомическиболее высоко расположенные свищи, с вовлечением значительной части(более30%)сфинктерногоаппаратапрямойкишки(высокиетранссфинктерные, супрасфинктерные, экстрасфинктерные свищи). Присложных свищах может иметься несколько свищевых ходов, в процесс можетбыть вовлечен другой орган (влагалище), в качестве причин развития свищамогут выступать воспалительные заболевания кишки или перенесеннаялучевая терапия.
Рецидивные свищи после ранее перенесенных оперативныхвмешательств,свищинафонеанальнойинконтиненции,передниетранссфинктерные свищи у женщин также относятся к группе «сложных»свищей прямой кишки. Таким образом, к категории сложных относятся тевариантысвищей,прикоторыхимеетсявысокийрискразвитиянедостаточности анального сфинктера после выполнения классическогоиссечения свища в просвет кишки.28С нашей точки зрения, в практических целях, а также для выборанаиболее адекватной хирургической тактики, вероятно, будет правильнымуказывать порцию или часть наружного сфинктера, определяемую поданным предоперационного инструментального обследования (ТРУЗИ,МРТ), через которую проходит транссфинктерный свищевой ход –дистальный транссфинктерный свищ, средний транссфинктерный свищ,проксимальныйтранссфинктерныйсвищ.Или,поаналогиисклассификацией степеней сложности экстрасфинктерных свищей, можноразделить транссфинктерные свищи на 3 степени:– транссфинктерный свищ 1 степени сложности (дистальная частьсфинктера);– транссфинктерный свищ 2 степени сложности (средняя частьсфинктера);– транссфинктерный свищ 3 степени сложности (проксимальная частьсфинктера).Это деление может помочь в выборе метода хирургической коррекции ипонимании необходимости выполнения той или иной операции припрохождении свища через определенную часть наружного анальногосфинктера.
Для сравнения можно привести деление экстрасфинктерныхсвищей на 4 степени сложности, предложенное в свое время в научноисследовательском институте проктологии Дульцевым Ю.В. и СаламовымК.Н. [29].I степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нетгнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;II степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нетвоспалительных изменений в клетчатке;III степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцового процесса вокруг,но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;29IV степень: широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, своспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточныхпространствах.В данном случае учитываются несколько другие факторы, нежелипорция сфинктера вовлеченная свищем, но приведенная классификация намомент ее появления также была направлена на определение тактики леченияи выбор способа операции.1.3.
Частота встречаемости свищей прямой кишки в зависимости отрасположения свищевого хода по отношению к наружному анальномусфинктеру.Данные различных авторов о частоте встречаемости «низких» и«высоких» свищей прямой кишки в значительной мере разнятся, однакопрослеживается общая сходная тенденция. Так, по данным отечественныхавторов, интрасфинктерные или подкожно-подслизистые (краевые) свищипрямой кишки встречаются в 25 - 45% случаев [20, 29, 64, 71, 89]. Взарубежных источниках частота встречаемости данных свищей колеблется впределах 25 - 70% [126, 144, 228, 259].Транссфинктерные свищи встречались также – в 15 - 45% по даннымотечественной литературы и в 20-69% при анализе зарубежных источников[20, 29, 64, 71, 89, 126, 144, 228, 259].Болеередконаблюдались«высокие»свищипрямойкишки.Экстрасфинктерные свищи в отечественной литературе встречались счастотой 15 - 35% среди общего числа свищей прямой кишки, однако четкихданных о частоте встречаемости отдельно свищей прямой кишки высокогоуровня в отечественной литературе не приводится [20, 29, 64, 89].
В связи сэтим невозможно точно судить включены ли свищи прямой кишки высокогоуровня в число экстрасфинктерных при статистическом анализе. Узарубежных авторов более часто можно встретить раздельный учет«супрасфинктерных»и«экстрасфинктерных»свищейсогласноклассификации A. G. Parks. Анализируя статистические данные зарубежных30авторов в период с 1996 по 2011 год можно выявить некоторую общуютенденцию. Так Garcia-Aquilar (1996) включил в свое исследование 300пациентовсосвищамипрямойкишки,которыесоответствоваликлассификации A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
