Диссертация (1174207), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Рыжих (1956), применяемая в ГНЦколопроктологии. Также при распределении экстрасфинктерных свищей постепени сложности, применялась классификация Ю.В. Дульцева и К.Н.Саламова (1981), в которой экстрасфинктерные свищи подразделяются на 4степени сложности (Рис. 1 А, Б, В, Г).Рисунок 1А (схема). 1-я степень сложности - внутреннее свищевоеотверстие узкое, без рубцовых изменений вокруг него, нет гнойников иинфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой.78Рисунок 1Б (схема). 2-я степень сложности - в области внутреннегоотверстия имеются рубцы, при отсутствии воспалительных изменений вклетчатке.Рисунок 1В (схема). 3-я степень сложности - внутреннее свищевоеотверстие узкое, без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеетсягнойно-воспалительный процесс.Рисунок 1Г (схема).
4-я степень сложности - широкое внутреннееотверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами илигнойными полостями в клетчаточных пространствах.Среди 362 пациентов, включенных в исследование, основную массусоставили больные с транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами79прямой кишки (183 [50,6%] и 175 [48,3%] пациентов, соответственно), у 4(1,1%) больных имелись экстрасфинктерные свищи высокого уровня.Из общего числа больных 55 (15,2%) лечились по поводу рецидивногосвища прямой кишки после ранее перенесенных оперативных вмешательств,направленных на полную ликвидацию свища.
В контрольной группе, гдеприменялисьтрадиционныерадикальныевмешательства,такиекаклигатурный метод, иссечение свища с ушиванием сфинктера, пациентов срецидивным свищем было несколько больше, хотя различия между группамибыли статистически не значимы (Таблица 9). Следует отметить, что вбольшинстве случаев (26/33, 78,8%), в контрольной группе, пациенты ранееперенесли иссечение свища в просвет кишки или ликвидацию свищалигатурным методом.Таблица 9.Вид ранее перенесенных вмешательств, направленных на ликвидациюсвища, у пациентов с рецидивом заболеванияв основной и контрольной группах.Характервмешательства поОсновнаяКонтрольнаяВсего:поводу свищагруппагруппаИссечение свища в1018281─1Лигатурный метод─88Иссечение свища с2461─13─3просвет кишкиИссечение свища сушиванием сфинктеранизведением лоскутаПломбировка свищафибриновым клеемЛиквидация свища80видеоассистируемымметодомНесколько видов53822*33*55вмешательствИтого:* Различия между группами по количеству пациентов с рецидивнымсвищем статистически не значимы (p=0,0801, тест Фишера).При анализе расположения свищевого хода по отношению к волокнамнаружного сфинктера, основываясь на данных клинического осмотра, УЗИректальным датчиком и/или МРТ малого таза, у 106 (57,9%) пациентов странссфинктерными свищами, ход захватывал поверхностную порциюнаружного сфинктера, в 77 (42,1%) случаях ход проходил более высоко –через глубокую порцию сфинктера.Среди пациентов с экстрасфинктерными свищами, 79,4% (139/175)составили больные с 3 и 4 степенями сложности свищей, в то время каксвищи 1 и 2 степени сложности встречались гораздо реже – в 20,6% (36/175)случаев (Таблица 10).
Пациенты со свищами прямой кишки высокого уровняв таблицу не включались. Данные о различии между группами по вариантурасположения свищевого хода и степени сложности экстрасфинктерныхсвищей будут приведены в главе, характеризующей результаты лечения.Таблица 10.Характеристика вариантов расположения и степени сложности свищейпрямой кишки у пациентов, включенных в исследование.Вид свищаТрансcфинктерныйсвищВовлеченная порция сфинктераПоверхностная,Глубокая,n (%)n (%)106 (57,9%)77 (42,1%)Всего:183(100%)81Экстра-Степень сложности свища (1 - 4)сфинктерный1ст.свищ2ст.13 (7,4%)3ст.4ст.23 (13,2%) 26 (14,8 %) 113 (64,6%)175(100%)Средняя продолжительность анамнеза у пациентов, включенных висследование, составила 31,7 месяц (0,5 - 360 [Ме=12] мес.) Данные одлительности анамнеза заболевания в зависимости от варианта расположениясвищевого хода представлены в таблице 11.Таблица 11.Длительность анамнеза заболевания в зависимости от расположениясвищевого хода по отношению к анальному сфинктеруВариантДлительность анамнеза заболеваниярасположениядо 34-67 - 1112 - 36более 36свищамесяцевмесяцевмесяцевмесяцевмесяцевТранссфинктерный4739214432262622564973654310081свищ (n=183)Экстрасфинктерныйсвищ (n=179)Всего:Из таблицы видно, что анамнез до 6 месяцев встречался чаще упациентовстранссфинктернымисвищами,втовремякакпродолжительность анамнеза 12 и более месяцев встречалась чаще упациентов с экстрасфинктерным расположением свищевого хода.
Вероятно,данный факт обусловлен включением большего числа пациентов срецидивными экстрасфинктерными свищами, после ранее перенесенных82вмешательств по поводу свища, что способствовало увеличению общегоанамнеза заболевания у данной категории больных.Статистическизначимыхразличийвдлительностианамнезазаболевания у пациентов основной (Me=12 [0,5-264]) и контрольной группы(Me=12 [0,5-360]) не выявлено (p>0,05).Распределение пациентов в группах исследования в зависимости отчастоты эпизодов острого парапроктита и варианта вскрытия абсцесса(хирургически или самопроизвольно) представлены в таблице 12.Таблица 12.Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимостиот варианта вскрытия и частоты эпизодов острого парапроктита.Основная группаКонтрольная группаВариант вскрытия острого парапроктитаХирургическим путем 116*Самопроизвольно 58*Хирургическим путем и 8*122*42*9*самопроизвольноЧастота эпизодов вскрытия острого парапроктита1137*130*236*19*34*10*Более 35*14*Парапроктит не3*4*185177вскрывалсяВсего:*Различия между соответствующими показателями статистически незначимыми (p>0,05, тест Фишера).832.2.
Клиническая характеристика больных, включѐнных в исследование.Включение пациентов в группы происходило последовательно путемформирования когорт, в которых для лечения использовался тот или инойхирургический метод. Выбор вмешательства происходил в зависимости отрасположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру(транссфинктерный свищ, экстрасфинктерный свищ, экстрасфинктерныйсвищ прямой кишки высокого уровня).В зависимости от выбранного варианта вмешательства пациентывключались в основную или контрольную группу, каждая из которыхделилась на несколько подгрупп. Учитывая, что в состав подгруппвключались пациенты со сходными вариантами свищей, производился ихпараллельный или последовательный набор методом когорт со строгимучетом критериев включения и не включения. Таким образом, хотяисследование носило нерандомизированный характер, за период с 2011 по2017 гг.
в основной и контрольной группах были сформированы однотипныеподгруппы для проведения сравнительного анализа и разработки наиболееоптимальной схемы лечения сложных свищей прямой кишки.В основной группе (ОГ) пациентам применялся один из вариантоввмешательств, направленных на максимальное сохранение сфинктера(сфинктеросберегающие операции). В зависимости от вида операциипациенты разделялись на 4 подгруппы. В подгруппы 1 и 2, в основном,включались пациенты с транссфинктерными свищами, в подгруппы 3 и 4 –пациенты с экстрасфинктерными свищами.Подгруппа 1 (ОГ 1) – пациенты, которым выполнено оперативноевмешательство в объеме ликвидации свища методом перевязки свищевогохода в межсфинктерном пространстве (ПСМП).В подгруппу было включено 54 пациента. Средний возраст пациентовданной группы составил 43,1±10,2 года.84Подгруппа 2 (ОГ 2) – пациенты, которым выполнено оперативноевмешательство в объеме иссечения свища с закрытием внутреннегосвищевого отверстия и пломбировкой ложа свищевого хода биопластическимматериалом «Коллост» (Коллост).В подгруппу было включено 60 пациентов.
Средний возраст пациентовсоставил 42,6±10,3 года.Подгруппа 3 (ОГ 3) – пациенты, которым выполнено оперативноевмешательство в объеме ликвидации свища видеоассистируемым методом сушиванием внутреннего свищевого отверстия (ЛСВМ).В подгруппу было включено 30 пациентов. Средний возраст пациентов вподгруппе составил 44,6±13,6 года.Подгруппа 4 (ОГ 4) – пациенты, которым выполнено оперативноевмешательство в объеме иссечения свища с переведением/перемещениемсвищевого хода в межсфинктерное пространство (ПСХ).В подгруппу был включен 41 пациент.Средний возраст пациентовданной подгруппы составил 46,7±13,8 лет.В контрольной группе (КГ), пациентам применялись традиционныевмешательства, широко используемые при хирургическом лечении сложныхсвищей прямой кишки, направленные на ликвидацию свища с минимальновозможным воздействием на сфинктерный аппарат или восстановлениемповрежденных мышечных структур.
В подгруппу 1, в основном, включалисьпациенты с транссфинктерными свищами, в подгруппы 2 и 3 – пациенты сэкстрасфинктерными свищами.Подгруппа 1 (КГ 1) – пациенты, которым выполнено оперативноевмешательство в объеме иссечения свища с ушиванием сфинктера (Ушиваниесфинктера).В подгруппу было включено 52 пациента. Средний возраст пациентовсоставил 40,8±12,1 лет.Подгруппа 2 (КГ 2) – пациенты, которым выполнено оперативноевмешательство в объеме иссечения свища с пластикой внутреннего свищевого85отверстия путем низведения полнослойного лоскута стенки прямой кишки(Лоскут).В подгруппу было включено 96 пациентов.
Средний возраст пациентовданной подгруппы составил 46,8±11,9 лет.Подгруппа 3 (КГ 3) – пациенты, которым выполнено оперативноевмешательство в объеме иссечения свища с проведением пересекающейлигатуры (Лигатура).В подгруппу было включено 29 пациентов, которым был примененлигатурный метод.
Средний возраст пациентов в подгруппе составил50,6±13,4 лет.При оценке клинических и функциональных результатов к показателям,полученнымвподгруппе,дополнительнодобавлялисьданные,зафиксированные у 26 пациентов из основной и контрольной групп, укоторых после 1 - 2 попыток хирургического лечения происходил рецидивсвища. Лигатурный метод в подобных случаях применялся в качествезаключительного варианта лечения. Всего с учетом данных больныхпроведен анализ результатов лечения 55 пациентов, у которых свищ былликвидированлигатурнымметодом(11[20%]пациентовстранссфинктерным свищем, 43 [78,2%] – с экстрасфинктерным и 1 [1,8%] – сэкстрасфинктерным свищем прямой кишки высокого уровня).
С включениемдополнительно введенных пациентов, перенесших ранее хирургическиевмешательства в рамках данного исследования, средний возраст больныхподгруппы составил 46,9±13,4 лет.При статистическом анализе достоверных различий в группах по полувыявлено не было (Таблица 13).Таблица 13.Распределение больных по полуОсновная группаПолЧисло%Контрольная группаЧисло%86Мужчин127*68,6124*70,1Женщин58*31,453*29,9Всего185100,0177100,0* различия между соответствующими показателями статистическине значимы (P>0,05, тест Фишера)Также статистически значимых различий между группами не выявленопо возрасту, за исключением возрастного промежутка от 50 до 59 лет, вкотором пациентов контрольной группы было статистически значимо большепо сравнению с основной группой.
Однако возрастные различия в данномвозрастном промежутке не сказались на общей сопоставимости групп поданному показателю (Таблица 14).Таблица 14.Распределение больных по возрастуГруппыВозраст (лет)Всего17-2930-3940-4950-5960-6970 -7980-89(абс./ %)19565236202-185(10,3%)(30,3%)(28,1%)(19,4%)(10,8%)(1,1%)ОГ 1 (ПСМП)31918104--54ОГ 2 (Коллост)52218114--60ОГ 3 (ЛСВМ)5611431-30ОГ 4 (ПСХ)6951191-41Контрольная22403653233-177(12,4%)(22,6%)(20,3%)(30,0%)(13,0%)(1,7%)9161593--52КГ 2 (Лоскут)11201534151-96КГ 3 (Лигатура)2461052-29р0,05р0,05р0,05р<0,05р0,05р0,05р0,05ОсновнаягруппагруппаКГ1(Ушив.(100%)(100%)сфинктера)Значение(тест Фишера)Р87Основную массу пациентов (75,4%), которым было выполненохирургическое лечение свища, составили больные в возрасте от 30 до 59 лет.Наиболее существенными данными при диагностике свищей прямойкишки,получаемымиврезультатекомплексногоклинико-инструментального обследования, являются: отношение свищевого хода ксфинктерному аппарату прямой кишки, степень сложности свища приэкстрасфинктерном его расположении, диаметр внутреннего свищевогоотверстия, наличие или отсутствие затеков в параректальных клетчаточныхпространствах, межсфинктерном пространстве и стенке кишки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
