Диссертация (1174207), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Необходимость мобилизации стенки кишки дляукрытия пластины биопластического материала наиболее часто требуется упациентов с выраженными рубцовыми изменениями тканей в зонерасположения внутреннего свищевого отверстия. Подобная мобилизациявлечет за собой некоторую травму внутреннего сфинктера, который, крометого, может незначительно травмироваться при иссечении краев внутреннегосвищевогоотверстиябиопластическогоиналоженииматериала.Именношвовдляфиксациипластинывышеперечисленныепричины,вероятнее всего, являются факторами установленного снижения давления ванальном канале в покое у пациентов после операции.
Эти данныеподтверждаются проведенным дифференцированным анализом, в которомпосле исключения пациентов с мобилизацией стенки кишки по типу лоскута,показатели внутрианального давления не имели статистически значимыхразличий с исходными величинами.В подгруппе, после иссечения свища с ушиванием сфинктера (КГ 1),анализ функциональных результатов у прослеженных пациентов показал, чтосреднее и максимальное давление в анальном канале в покое имееттенденцию к снижению и статистически значимо отличается при оценкечерез 90 дней после оперативного вмешательства (среднее давление:М=47,0±11,9 до операции против М=42,6±7,9 после операции, р=0,016;максимальное давление: М=98,1±34,8 до операции против 81,2±18,7 послеоперации, р=0,001, W критерий Уилкоксона).При анализе показателей среднего и максимального внутрианальногодавления волевого сокращения, значимых различий с изначальнымицифрами не выявлено (р=0,33, р=0,73, W критерий Уилкоксона).При раздельной оценке результатов у 7 из 29 пациентов с исходносниженными величинами внутрианального давления покоя статистическизначимых различий между показателем до и через 90 дней послевмешательства выявлено не было (р=0,57).
В то же время, у пациентов снормальными величинами до операции (n=22), снижение давления в249анальном канале в покое было более существенным – более чем на 10 мм рт.ст., изменения имели статистическую значимость (М=56,1±7,6, Ме=57,6 [46,1– 69,0] до операции, против 45,5±8,8, Ме=41 [38,0 – 63,0] после операции,p=0,021, W критерий Уилкоксона) (Таблица 44).Таблица 44.Динамика изменений среднего внутрианального давления покоя через90 дней после иссечения свища с ушиванием сфинктера у пациентов сисходно нормальными и сниженными параметрами.Среднее давление в анальном канале в покоеСравниваемыеподгруппы пациентов вМ (интервал) мм рт.
ст.До операцииконтрольной группе 190 дней послеНормальные значения,операцииПациенты с исходнонормальным уровнем56,1±7,6 ⃰45,5±8,8 ⃰среднего давления в(46,1 – 69,0)(38,0 – 63,0)анальном канале в52,2±8,2покое (n=22)(44,0 - 60,4)Пациенты с исходносниженным уровнем37,0±6,3 ⃰ ⃰35,8±5,2 ⃰ ⃰среднего давления в(28,0 – 43,6)(30,0 – 42,8)анальном канале впокое (n=7)⃰ Различия между показателями статистически значимы (p<0,05, W критерий Уилкоксона)⃰ ⃰ Различия между показателями статистически не значимы (p>0,05, W критерийУилкоксона)Необходимо отметить, что у 13 (59,1%) из 22 пациентов с нормальнымиисходными величинами внутрианального давления покоя при контрольномобследовании зафиксировано его снижение ниже нормы – до уровня 38,0 –42,8 мм рт.
ст. У 7 из данных больных свищевой ход проходил черезглубокую порцию сфинктера, у 6 – через поверхностную. При оценкелокализации внутреннего свищевого отверстия, установлено, что в 9/13250(69,2%) случаях имел место передний свищ прямой кишки, в 4/13 (30,8%) –задний. В 6 (46,1%) из 13 случаев послеоперационный период осложнилсярасхождениемшвовнасфинктере,что,вероятно,моглосыгратьнемаловажную роль в снижении внутрианального давления покоя.В дополнение была проведена проверка гипотезы о влиянии на уровеньсреднего давления в анальном канале в покое (через 90 дней после операции)варианта расположения свищевого хода по отношению к наружномуанальномусфинктеру.Присравнительноманализеданныхбылоустановлено, что из 7 пациентов, с транссфинктерным свищем, проходящимчерез глубокую порцию анального сфинктера, у которых исходные цифрывнутрианального давления покоя были нормальными, во всех 100% случаевпосле операциизафиксированоснижение данногопоказателяниженормальных величин.
В то же время, из 16 пациентов со свищем,проходящимчерезповерхностнуюпорциюсфинктера,снижениевнутрианального давления ниже нормы зафиксировано в 6 (37,5%)наблюдениях (р=0,017, тест Фишера). При построении ROC-кривой (ReceiverOperating Characteristic) данные однофакторного анализа были подтверждены(Рисунок 60).Рисунок 60.
ROC-кривая, представляющая связь показателей среднеговнутрианального давления покоя после операции с расположениемсвищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру(поверхностная порция / глубокая порция). Площадь под кривой – 0,78(р=0,013).251Как видно из проведенного анализа, прохождение свища через глубокуюпорцию анального сфинктера, при нормальных показателях внутрианальногодавления покоя до операции, статистически значимо (р=0,013) чащесопровождается снижением уровня давления в анальном канале ниженормальных величин после вмешательства, что в свою очередь повышаетриск развития клинических проявлений анальной инконтиненции.На рисунке 61 представлен точечный график уровней среднего давленияв анальном канале в покое после операции в случаях, когда свищ проходилчерез поверхностную и глубокую порции сфинктера (Рисунок 61).На графике видно, что средний уровень внутрианального давленияпокоя у пациентов со свищем, проходящим через глубокую порциюсфинктера, находится ниже уровня 40 мм рт.
ст.Показатели среднего внутрианального давления волевого сокращенияпосле операции, как у пациентов с изначально сниженными величинами(n=5), так и у пациентов с нормальными величинами (n=26), статистическизначимо не отличались от дооперационного уровня.ПоверхностнаяпорцияГлубокаяпорцияРисунок 61. Точечный график, характеризующий уровень среднеговнутрианального давления покоя после иссечения свища с ушиваниемсфинктера у пациентов со свищем, проходящим через поверхностную /глубокую порцию наружного сфинктера.252Также как и при оценке влияния высоты расположения свища поотношению к сфинктеру на показатели среднего внутрианального давленияпокоя, была проведена проверка аналогичной гипотезы по отношению кпоказателю среднего внутрианального давления волевого сокращения послевмешательства. Из 7 пациентов, с транссфинктерным свищем, проходящимчерез глубокую порцию анального сфинктера, у которых исходные цифрывнутрианального давления волевого сокращения были нормальными, у всехбольных после операции сохранялись цифры давления в пределахнормальных величин.
Из 16 пациентов со свищем, проходящим черезповерхностную порцию сфинктера, снижение внутрианального давленияволевого сокращения ниже нормы зафиксировано лишь в 1 (6,25%) случае(р>0,05, тест Фишера). При построении ROC-кривой данные однофакторногоанализа были подтверждены (Рисунок 62).Рисунок 62. ROC-кривая, представляющая связь показателей среднеговнутрианального давления волевого сокращения после операции срасположением свищевого хода по отношению к наружному анальномусфинктеру (поверхностная порция / глубокая порция).
Площадь под кривой –0,55 (р=0,65).Как видно на представленном графике, порция сфинктера через которуюпроходит свищ не оказывает влияния на уровень среднего давления ванальном канале при волевом сокращении после операции.253Таким образом, обобщая проведенный анализ можно заключить, что вовсех сравниваемых подгруппах основным параметром, статистическизначимо изменяющимся при оценке в послеоперационном периоде, являетсявнутрианальное давление покоя.
Следует отметить, что данный показатель вовсех подгруппах более заметно снижался у пациентов с исходнонормальными цифрами до операции.5.2. Результаты оценки функции держания по клинической шкаленедостаточностианальногоинконтиненцииWexnerсфинктерапослеишкалеанальнойхирургическоголечениятранссфинктерных свищей прямой кишки.Дляоценкивлиянияопераций,выполняемыхвсравниваемыхподгруппах, на функцию держания кишечного содержимого, в первуюочередьбылапроизведенаееоценкаспомощьютрадиционнойклассификации: 1-я степень – недержание газов, 2-я степень – недержаниегазов и/или жидких компонентов кала, 3-я степень – недержание всехкомпонентов стула, в т.ч.
оформленного.В подгруппе у пациентов, перенесших ликвидацию свища методомперевязки свищевого хода в межсфинктеоном пространстве (ОГ 1), впредоперационном периоде, при оценке жалоб и целенаправленном опросебыло установлено, что недостаточность анального сфинктера имелась у 3(5,5%) из 54 пациентов. В 2-х случаях имелась недостаточность 1-й степени,в одном случае – 2-й степени. Следует отметить, что все 3 пациента былиженского пола, ранее не переносили радикальных вмешательств по поводусвища.
У одной больной имелся синдром опущения промежности, ректоцеле2 степени. В 2 наблюдениях причина периодического недержания газовустановлена не была. При функциональном обследовании в 2 случаяхимелось снижение давления в анальном канале в покое как по даннымпрофилометрии, так и сфинктерометрии. В одном из трех наблюденийопределялось снижение давления при волевом сокращении. При оценке по254шкале анальной инконтиненции Wexner в 2-х случаях уровень балловсоставил 3, в 1-ом случае – 2 балла.Контрольный опрос, анкетирование и физиологическое обследование 39пациентов через 90 дней после операции показали, что нарушение функциидержания кишечного содержимого имелось у 4 (10,2%) пациентов.
При этомлишь1(2,55%)пациентвпервыепослеоперациисталотмечатьпериодическое недержание газов, остальные 3 больных, о которыхговорилосьвыше,имелипроявленияанальнойинконтиненциидовмешательства. Необходимо отметить, что из 3 пациенток, имевшихнедостаточность сфинктера до операции, у 2-х послеоперационный периодосложнился формированием интерсфинктерного свища по ходу раны вмежсфинктерном пространстве. В качестве дополнительного вмешательстваданным пациенткам было выполнено иссечение свища в просвет кишки.Ранызажили,однакостепеньанальнойинконтиненциинесколькоувеличилась. Так, в 1 наблюдении кроме периодического недержания газов(2 балла по шкале Wexner) после операции появилось периодическоемокнутие, влажность в области заднего прохода и уровень баллов по шкалеWexner возрос до 4.
У второй пациентки также произошло ухудшениефункции держания в виде увеличения частоты эпизодов недержания газов изатруднения держания жидких компонентов кала. Уровень баллов по шкалеWexner возрос с 3 до 9. В третьем случае функция держания после операциине изменилась, сохранялся уровень баллов равный 3.Сравнительный анализ балльной оценки по шкале Wexner до операции(0,2 [0 - 3], Ме=0) и через 90 дней после вмешательства (0,46 [0 - 9], Ме=0)статистическизначимыхразличийневывил(р=0,27,WкритерийУилкоксона).В ОГ 2, после иссечения свища с пломбировкой ложа свищевогохода и пластикой внутреннего свищевого отверстия биопластическимматериалом, клинические проявления нарушения функции держания дооперации отмечались в 5 (8,3%) наблюдениях. У всех 5 пациентов имелось255периодическоенедержаниегазов,т.е.недостаточностианальногосфинктера1клиническиестепени.Попризнакирезультатаманкетирования с помощью шкалы анальной инконтиненции Wexner уровеньбаллов у больных с имеющейся недостаточностью сфинктера колебался от 1до 3 (М=2,4±0,89, Ме=3).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
