Диссертация (1174207), страница 46
Текст из файла (страница 46)
Как и после других вмешательств, ни у одногопациентанеотмечалосьполногонедержанияжидкогостулаилиоформленного кишечного содержимого.Необходимо отметить, что из 24 пациентов с симптомами НАС послеоперации, в 4 случаях анальная инконтиненция имелась до хирургическоголечения. Впервые проявления НАС после вмешательства появились в 20/45(44,4%) наблюдении. Из них в 17 случаях развилась НАС 1 степени, в 3 –НАС 2 степени. Таким образом, после применения лигатурного методалечения сложных свищей, более чем у 40% пациентов зафиксированосубъективное появление симптомов ослабления функции держания той илииной степени выраженности.
Одной из немаловажных причин появленияНАС является рубцовая деформация заднего прохода с формированиемлинейного щелевидного рубца, который не позволяет герметично смыкатьсястенкам анального канала (Рисунок 71).АБ291Рисунок 71. Варианты рубцовой деформации заднего прохода послеприменения лигатурного метода лечения сложных свищей прямой кишки.А) Пациент Р. 61 год, И/б №1226/15. 76-е сутки после иссеченияпереднего экстрасфинктерного свища с проведением пересекающейлигатуры, 10 сутки после самостоятельного прорезания лигатуры;Б) Пациентка А.
58 лет, И/б №6180/14. 62-е сутки после иссечениязаднего экстрасфинктерного свища с проведением пересекающей лигатуры,25 сутки после пересечения мостика тканей под лигатурой.Среди 4 прослеженных пациентов с недостаточностью анальногосфинктераимеющейсядооперации,вовсехнаблюденияхпослевмешательства степень недостаточности не изменилась. Профилометрия дооперации была выполнена 3 данным пациентам.
Во всех трех наблюденияхналичие инконтиненции было подтверждено манометрическими данными –отмечено снижение среднего и максимального внутрианального давленияпокоя ниже нормального уровня. Среднее внутрианальное давление волевогосокращения было снижено только у 1 пациента. После операции контрольнаяоценка внутрианального давления не выявила выраженных измененийпоказателей от исходных величин.Из числа пациентов с анальной инконтиненцией, впервые появившейсяпосле операции, манометрическое обследование до вмешательства быловыполнено у 15.
Исследование показало, что еще до операции среднее имаксимальное внутрианальное давления покоя было ниже нормы у 4 (26,7%)больных. Среднее внутрианальное давление волевого сокращения былоснижено до операции в 2 (13,3%) случаях. Тем не менее, данные пациенты непредъявляли жалобы на нарушение функции держания.Послеоперационный контроль через 90 дней был проведен у 13 больныхс исходным отсутствием жалоб на недержание.
При этом выявленоуменьшение среднего и максимального давления в анальном канале в покоениже нормальных величин в 10 (76,9%) и 11 (84,6%) наблюдениях,соответственно. Среднее и максимальное внутрианальное давление волевого292сокращения уменьшилось ниже нормальных величин в 5 (38,5%) и 8 (61,5%)наблюдениях, соответственно.Данные манометрического обследования объективно подтверждаютналичие у большинства пациентов недостаточности анального сфинктера,при этом наиболее выраженное влияние операция оказывает на показатели,характеризующие тонус анального сфинктера, несколько ниже на параметры,характеризующие силу его волевых сокращений.Аналогично анализу, проведенному в предыдущей группе, с учетомфакторов указанных выше, произведена оценка предикторов и причинразвития НАС с изучением отношения шансов (Рисунок 72).
На рисункевидно, что ни один из анализируемых факторов не оказывает статистическизначимого влияния на частоту развития НАС у пациентов после применениялигатурного метода лечения сложных свищей прямой кишки (р>0,05).Рисунок 72. Оценка влияния различных факторов на развитиенедостаточности анального сфинктера у пациентов после ликвидации свищалигатурным методом (унивариантный анализ).Однако, оценка отношения шансов при данном объеме выборки выявилатенденцию в пользу более низкой частоты развития анальной инконтиненцииу пациентов мужского пола (ОШ=2,83, ДИ 0,69-11,6, р=0,18) и больных с293транссфинктерным расположением свищевого хода (ОШ=2,83, ДИ 0,6113,04, р=0,27, теста Фишера).
Эти факторы закономерно могут быть связаныс более низкой частотой развития НАС после применения лигатурногометода. Так, в связи с анатомически более высоким анальным каналом умужчин, прорезание мышечной ткани сфинктера лигатурой и последующеерубцевание пересеченного участка не приводит к выраженному диастазумышциспособствуетсохранению герметичностизаднегопрохода.Транссфинктерное расположение свищевого хода, закономерно, не приводитк формированию протяженного рубца на сфинктере и стенке анальногоканала, в отличие от экстрасфинктерно расположенных свищей, при которыхформируется рубец через всю толщу мышечной ткани.Другие факторы, в том числе наличие экстрасфинктерного свища 3-4степени сложности, не показали тенденции к влиянию на частоту развитияНАС после операции.У пациентов с нормальной функцией держания до операции, ROCанализ не выявил влияния исходного уровня внутрианального давленияпокоя на последующее развитие недостаточности анального сфинктера(площадь под кривой – 0,552, р=0,69) (Рисунок 73).Рисунок 73.
ROC-кривая, представляющая сопоставление показателейсреднего внутрианального давления покоя до операции с появлением294симптомов анальной инконтиненции после ликвидации свища лигатурнымметодом.Оценка функции держания по шкале анальной инконтиненции Wexnerустановила, что до операции общий уровень баллов, с учетом всех пациентов(с наличием и отсутствием НАС), был 0,31±1,12 (0 – 6), Ме=0 баллов. Через90 дней после пересечения мостика тканей под лигатурой проведеноанкетирование 45 больных, средний уровень баллов увеличился и составил2,08±2,88, Ме=1,0.
При анкетировании пациентов с исходным отсутствиеминконтиненции количество баллов после вмешательства составило 1,7±2,49,Ме=0, а при анкетировании больных с развившейся НАС, уровень балловсоставил 3,57±2,52 (1 - 10), Ме=3,0 балла. В 16 случаях, когда у пациентовразвилась НАС 1 степени, средний уровень баллов составил 2,62±1,14(Ме=3,0).
У 3 больных с НАС 2 степени средний уровень баллов составил8,66±1,15 (8 - 10), Ме=8,0 баллов.Сравнительный анализ общего уровня баллов до операции и через 90дней после вмешательства выявил выраженные статистически значимыеразличия между данными показателями (р<0,0001, W критерий Уилкоксона).Отдельное сравнение количества баллов до и после вмешательства упациентов с исходным отсутствием симптомов НАС также выявиловыраженные статистически значимые различия (р<0,0001, W критерийУилкоксона).Таким образом, анализ частоты развития недостаточности анальногосфинктера и балльной оценки функции держания по шкале анальнойинконтиненции Wexner, у пациентов с экстрасфинктерными свищами прямойкишки, подтвердил, что наименьшим отрицательным влиянием на функциюдержания обладают сфинктеросберегающие методики – видеоассистируемоелечениеиметодмежсфинктерноепереведения/перемещенияпространство.Темнеменее,свищевогодажеприходавданныхвмешательствах, у 12% (3/25) и 5,4% (2/37) пациентов, соответственно,295зафиксированонезначительноеснижениефункциидержания,заключающееся в периодическом недержании газов (НАС 1степени).Сравнительный анализ баллов до операции и через 90 дней послевмешательства по шкале Wexner, в обеих подгруппах не выявилстатистически значимых различий.
При контрольном манометрическомисследовании у данных пациентов, наиболее часто отмечалось снижениевнутрианального давления покоя, характеризующего тонус анальногосфинктера.У пациентов 2 и 3 подгрупп контрольной группы частота развитияанальной инконтиненции после хирургического лечения была значительновыше. Так, после иссечения свища с пластикой внутреннего свищевогоотверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки (КГ 2), несмотря наотсутствие травмирующего воздействия на наружный анальный сфинктер,частота вновь появившихся случаев нарушения функции держания составила31,8% (21/66).
При этом в 18 случаях развилась НАС 1 степени спериодическим недержанием газов, в 3 случаях – НАС 2 степени. Приконтрольном манометрическом обследовании в подавляющем большинствеслучаев (87,5%) зафиксировано снижение внутрианального давления покоя,что объективно подтверждает травму внутреннего анального сфинктера,развивающуюся при мобилизации полнослойного лоскута.
Кроме того,частичныйотрицательныйэффектможетдаватьсмещениестенкинижнеампулярного отдела прямой кишки в дистальном направлении,способствующее появлению влажности и мокнутия в области заднегопрохода. Анализ баллов по шкале анальной инконтиненции Wexner, выявилвыраженные статистически значимые различия между их уровнем дооперации и через 90 дней после вмешательства (0,82 [0–13], Ме=0 баллов дооперации, против 2,43 [0-15], Ме=2,0 баллов после операции, р=0,0001, Wкритерий Уилкоксона).В подгруппе, где применялся лигатурный метод, частота возникновениянарушения функции держания оказалась наиболее высокой – 44,4% (20 из 45296прослеженных пациентов). При этом в 17/20 (85%) наблюдениях развиласьНАС 1 степени, в 3/20 (15%) – НАС 2 степени.
Необходимо подчеркнуть, чтони в одном случае не зафиксировано полного недержания жидкого стула инедержания оформленного стула. Пациенты с анальной инконтиненцией 2степени отмечали влажность и мокнутие в области заднего прохода,периодическое пачканье белья, невозможность на длительное время достичьполной чистоты в области заднего прохода, не смотря на гигиеническиемероприятия. Как и в подгруппе, где выполнялось низведение полнослойноголоскута стенки прямой кишки, оценка манометрических показателейустановила, что наиболее часто после пересечения мостика тканей подлигатурой нарушается функция внутреннего сфинктера (уменьшениесреднего и максимального давления в анальном канале в покое ниженормальных величин в 76,9% и 84,6% наблюдений, соответственно).Снижениесократительнойспособностинаружногосфинктерабыловыражено в меньшей степени, хотя имело достаточно большую частоту(среднее и максимальное внутрианальное давление волевого сокращенияуменьшилось ниже нормальных величин в 38,5% и 61,5% наблюдений,соответственно).
Это подтверждает повреждающее влияние лигатуры как навнутренний, так и на наружный анальный сфинктер. Балльная оценка пошкалеанальнойинконтиненцииWexnerустановилавыраженноестатистически значимое увеличение их уровня при оценке через 90 днейпосле пересечения мостика тканей под лигатурой (0,31±1,12 (0 – 6), Ме=0баллов до операции, против 2,08±2,88, Ме=1,0 баллов после операции,р<0,0001, W критерий Уилкоксона).В заключении хотелось бы отметить, что любые манипуляции, прикоторых затрагивается внутренний анальный сфинктер, будь то мобилизацияслизисто-мышечноголоскута,разделениевнутреннегоинаружногосфинктеров по межсфинктерному пространству, пересечение мостика тканей,включающего дистальную часть внутреннего сфинктера, могут приводить кснижению его тонуса, что клинически нередко проявляется в появлении297легких форм анальной инконтиненции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
