Диссертация (1174207), страница 50
Текст из файла (страница 50)
По сути, после применения указанных методов пациентможет находиться на стационарной койке до момента нормализации стула ив случае отсутствия выраженного болевого синдрома, гипертермии,313воспалительных изменений по ходу свища и в зоне расположения швов,больные могут быть выписаны на амбулаторное долечивание.Необходимо отметить, что одной из наиболее важных целей прилечении сложных свищей прямой кишки, ради которой продолжаютразрабатываться все более новые сфинктеросберегающие вмешательства,является сохранение нормальной функции запирательного аппарата прямойкишки. Именно поэтому значимой частью проведенной работы была оценкафункции держания кишечного содержимого после различных вариантовхирургического лечения сложных свищей прямой кишки.Анализируя изменения показателей внутрианального давления послеоперации в ОГ 1 и ОГ 2 основной группы и КГ 1 контрольной группы, былоустановлено, что во всех сравниваемых подгруппах, независимо от того,имел ли место сфинктеросберегающий подход или во время вмешательствавыполнялось пересечение части анального сфинктера, основным параметром,который наиболее выраженно изменился при оценке в послеоперационномпериоде, был уровень внутрианального давления покоя.
Следует отметить,что данный показатель во всех подгруппах более заметно снижался упациентов с исходно нормальными параметрами до операции.Так, после ликвидации свища методом перевязки свищевого хода вмежсфинктерном пространстве (ОГ 1), у пациентов с исходно нормальнымипараметрами среднего внутрианального давления покоя, его уровеньснизился с 60,1±9,6 (Ме=60) мм рт. ст. до операции, до 55,0±7,1 (Ме=54) ммрт. ст. через 90 дней после операции (p=0,055, W критерий Уилкоксона). Уаналогичной когорты пациентов в ОГ 2 (Коллост), хотя и происходитдостаточнозаметноеснижениепоказателячерез90днейпослевмешательства, однако разница между параметрами также не достигаетстатистической значимости (М=52,5±7,1, Ме=50,8 [44 - 75] мм рт.
ст. дооперации, против 46,1±9,9, Ме=40,6 [26,0 – 62,1] после операции, p=0,072, Wкритерий Уилкоксона). При этом, здесь важно отметить, что в случаях, когдавыполнялось стандартное ушивание внутреннего свищевого отверстия,314уровень давления в анальном канале в покое уменьшился с 55,3±7,7 (Ме=54,1[44,0 – 75,0]) мм рт. ст., до 46,3±10,1 (Ме=44,2 [26,0 – 62,1]) мм рт.
ст.(p=0,061, W критерий Уилкоксона). В тоже время, у пациентов, которымпластина биопластического материала укрывалась слизисто-мышечным илиполнослойным лоскутом, средний уровень давления в анальном канале впокое снижался более заметно – с 51,9±8,4, Me=45,1 (40,7-65,0) мм рт. ст. дооперации, до М=39,3±7,8, Ме=37,3 (30,0 – 50,7) мм рт. ст.
после операции(p=0,0137, W критерий Уилкоксона). Из 29 пациентов с исходныминормальными величинами среднего внутрианального давления покоя, в 8(27,6%) случаях, при контрольной оценке спустя 90 дней, показатели былиниже нормы и колебались в пределах 26 – 41 мм рт. ст. У всех данныхпациентов свищевой ход проходил через глубокую порцию сфинктера, в 6/8(75%) наблюдениях свищ имел переднюю локализацию, в 2/8 (25%) –заднюю.Выявленные изменения свидетельствуют о том, что даже приформировании ложа для укладки биопластического материала со стороныпросвета прямой кишки, некоторая мобилизация внутреннего сфинктера, поаналогиис формированием слизисто-мышечногоилиполнослойноголоскута, оказывает заметное влияние на его тоническую активность.
Какправило,необходимостьмобилизациислизисто-мышечногоилиполнослойного лоскута требуется для укрытия пластины у пациентов свыраженными рубцовыми изменениями тканей в зоне расположениявнутреннего свищевого отверстия или при широком его диаметре. Этот фактподтвердил проведенный дифференцированный анализ, в котором послеисключения пациентов с мобилизацией стенки кишки по типу лоскута,показатели внутрианального давления не имели статистически значимыхразличий с исходными величинами.В подгруппе, после иссечения свища с ушиванием сфинктера (КГ 1),анализ функциональных результатов у прослеженных пациентов показал, чточерез 90 дней после операции параметры среднего и максимального давления315в анальном канале в покое статистически значимо снижаются от исходногоуровня (среднее давление: М=47,0±11,9 до операции, против М=42,6±7,9после операции, р=0,016; максимальное давление: М=98,1±34,8 до операции,против 81,2±18,7 после операции, р=0,001, W критерий Уилкоксона).Наиболее выраженные различия между показателями до и послевмешательства, были зафиксированы у больных с исходно нормальнымивеличинами среднего внутрианального давления покоя (n=22).
При этомуровеньсниженияпревысил10ммрт.ст.,аизмененияимелистатистическую значимость (М=56,1±7,6, Ме=57,6 [46,1 – 69,0] до операции,против 45,5±8,8, Ме=41 [38,0 – 63,0] после операции, p=0,021, W критерийУилкоксона). Необходимо отметить, что у 13 (59,1%) из 22 пациентов сисходно нормальными величинами внутрианального давления покоя, приконтрольном обследовании зафиксировано его снижение ниже нормы – доуровня 38,0 – 42,8 мм рт.
ст. При этом у 7 из данных больных свищевой ходпроходил через глубокую порцию сфинктера, у 6 – через поверхностную, в9/13 (69,2%) случаях имел место передний свищ прямой кишки, в 4/13(30,8%) – задний. В 6 (46,1%) из 13 случаев послеоперационный периодосложнился расхождением швов на сфинктере, что, вероятно, могло сыгратьнемаловажную роль в снижении внутрианального давления покоя.Дополнительная проверка влияния на уровень среднего давления ванальном канале в покое (через 90 дней после операции) вариантарасположения свищевого хода по отношению к наружному анальномусфинктеру показала, что во всех 100% случаев, когда свищ проходил черезглубокую порцию сфинктера, после операции фиксировалось снижениеданного показателя ниже нормальных величин.
При прохождении свищачерез поверхностную порцию сфинктера, снижение внутрианальногодавления ниже нормы отмечено в 37,5% наблюдений (р=0,017, тест Фишера).Построение ROC-кривой (Receiver Operating Characteristic) подтвердиловышеописанные данные - прохождение свища через глубокую порциюанальногосфинктера,принормальныхпоказателяхвнутрианального316давления покоя до операции, статистически значимо (р=0,013) чащесопровождается снижением уровня давления в анальном канале ниженормальных величин после вмешательства.Показатели внутрианального давления волевого сокращения у больныхс исходными нормальными величинами как в ОГ 1 и ОГ 2, так и в КГ 1 неимели выраженных изменений после операции по сравнению с исходнымипараметрами (р>0,05, W критерий Уилкоксона).Результаты проведенного анализа частоты развития недостаточностианального сфинктера и балльной оценки функции держания по шкалеанальной инконтиненции Wexner показали, что наименьшим отрицательнымвлиянием на функцию держания обладает метод перевязки свищевого хода вмежсфинктерном пространстве – лишь в 1 (2,55%) из 39 наблюденийразвилась НАС 1 степени у пациента с исходным отсутствием анальнойинконтиненции.
Эти данные подтверждают полное соответствие операциипонятию «сфинктеросберегающая». В тоже время, следует подчеркнуть, чтоосложнение послеоперационного периода в виде формирования свища вмежсфинктерном пространстве, с необходимостью его последующегоиссечения, может привести к ухудшению функции держания (у 1/3 больных).После иссечения свища с пластикой внутреннего свищевого отверстиябиопластическимматериалом,частотаразвитияпослеоперационнойнедостаточности анального сфинктера была значительно выше, чем послеперевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве и составила15,5%. Однако, необходимо подчеркнуть, что у 6 (85,7%) из 7 пациентов, укоторых после данного типа вмешательства появились симптомы НАС,требовалась мобилизация стенки кишки по типу слизисто-мышечного илиполнослойного лоскута с целью укрытия пластины биопластическогоматериала в стенке прямой кишки и лишь в 1 (2,9%) из 34 случаев симптомыНАС появились после операции при стандартном ушивании внутреннегосвищевого отверстия.
Это свидетельствует о риске развития анальнойинконтиненции преимущественно у больных с рубцовыми изменениями в317анальном канале и прямой кишке, которым требуется выполнениенестандартного варианта закрытия внутреннего свищевого отверстия сиспользованием лоскута.Наибольшая частота впервые возникшей недостаточности анальногосфинктера после операции зафиксирована после иссечения свища сушиванием сфинктера. Так, у 10 (26,3%) из 38 анкетированных пациентовзафиксированы проявления анальной инконтиненции (в 6 случаях НАС 1степени, в 4 случаях НАС 2 степени).
При этом установлено, что основнымфактором, статистическиинконтиненции,являетсязначимо влияющим на развитие анальнойрасхождениешвовнасфинктеревпослеоперационном периоде (60%). Такие факторы, как пол, порциясфинктера, через которую проходит свищ, возраст, манометрическиепоказатели внутрианального давления до операции, значимого влияния начастоту развития НАС не оказывают. Большая частота развития клиническивыраженной недостаточности анального сфинктера после иссечения свища сушиванием сфинктера, по всей вероятности, связана с пересечениемдистальной части внутреннего сфинктера и, возможно, формированиемщелевидной деформации заднего прохода по типу «замочной скважины».Следует отметить, что у 2 (5,3%) пациентов с рецидивными свищами иисходной НАС, после иссечения свища с ушиванием сфинктера произошлоулучшение функции держания, наиболее вероятно связанное с тем, чтоконцы сфинктера во время вмешательства выделяются из рубцов иушиваются, т.е.
кроме иссечения свища выполняется пластика анальногосфинктера с восстановлением нормальной геометрии анального канала. Этотфакт положительно характеризует данный вариант вмешательства именно убольных с исходной недостаточностью анального сфинктера и рубцовымиизменениями сфинктера после предшествовавших радикальных операций.При аналогичной физиологической оценке функционального состояниязапирательного аппарата прямой кишки в ОГ 3 (видеоассистируемоелечение), ОГ 4 (переведение/перемещение свища), КГ 2 (низведение лоскута)318и КГ 3 (лигатурный метод) было установлено, что в ОГ 3 и ОГ 4 показателивнутрианального давления как в покое, так и при волевом сокращениистатистически значимо не изменились от исходных величин по даннымпрофилометрии. Лишь в 2/22 (9,1%) наблюдениях в ОГ 3 и 3/17 (17,6%)наблюдениях в ОГ 4, при изначально нормальных показателях среднеговнутрианального давления покоя, через 90 дней после операции параметрыстали ниже нормальных величин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
