Диссертация (1174207), страница 53
Текст из файла (страница 53)
После операций по поводу экстрасфинктерных свищей прямойкишки, наиболее короткий послеоперационный койко-день зафиксированпосле ликвидации свищей видеоассистируемым методом (7,3 дня). Различияпо сравнению с остальными подгруппами (переведение/перемещениесвищевого хода в межсфинктерное пространство - 9,9 дней, низведениеполнослойного лоскута стенки прямой кишки - 12,3 дня, лигатурный метод 12,0 дней) были статистически значимыми (р<0,01, U-критерий Манна –Уитни).5. При лечении транссфинктерных свищей, средние сроки заживленияпослеоперационных ран были наименьшими после перевязки свищевого ходав межсфинктерном пространстве – 33,5 (24 - 42) дня, по сравнению сметодом ликвидации свища с применением биопластического материала 42,2 (36 – 51) дня и иссечением свища с ушиванием сфинктера - 40,2 (30 – 62)дней (р<0,01, U-критерий Манна-Уитни).
При лечении экстрасфинктерныхсвищей,статистическизафиксированыузначимопациентов,меньшиесрокиперенесшихзаживленияранвидеоассистируемоевмешательство - 44,7 (30 – 102) дня и иссечение свища с низведениемполнослойного лоскута стенки прямой кишки - 43,1 (31 – 67) дня, посравнению с пациентами, которым выполнялось иссечение свища спереведением/перемещениемсвищевогоходавмежсфинктерноепространство - 56,7 (42 – 120) дней и ликвидация свищей лигатурнымметодом 60,2 (34 – 96) дней, соответственно (р<0,05, U-критерий МаннаУитни).6. Основным параметром, который наиболее выражено снижался приоценке в послеоперационном периоде был уровень внутрианальногодавления покоя.
В основной группе снижение показателя ниже нормальныхвеличин отмечено в 20,7% наблюдений после перевязки свища вмежсфинктерномпространстве,27,6%послеликвидациисвищас332применением биопластического материала, 9,1% после видеоассистируемоголечения и 17,6% после переведения/перемещения свищевого хода вмежсфинктерное пространство. Вместе с тем, в контрольной группе,снижение внутрианального давления покоя ниже нормальных величинзафиксировано существенно чаще – в 59,1% наблюдений после иссечениясвища с ушиванием сфинктера, в 56,7% после низведения полнослойноголоскута и в 70% после использования пересекающей лигатуры. Показателикак среднего, так и максимального внутрианального давления покоя вданныхподгруппахбылистатистическизначимониже,чемдовмешательства (р<0,05).7.
Частота развития явлений послеоперационной недостаточностианального сфинктера была существенно ниже после сфинктеросберегающихопераций по сравнению с традиционными методами лечения свищей прямойкишки.Так,послеперевязкисвищевогоходавмежсфинктерномпространстве недостаточность анального сфинктера отмечена в 2,55%наблюдений, ликвидации свища с применением биопластического материала–в15,5%,видеоассистируемоголечения–в12,0%,переведения/перемещения свищевого хода в межсфинктерное пространство –в 5,4%.
Вместе с тем, в контрольной группе, частота впервые возникшейнедостаточности анального сфинктера была статистически значимо выше после иссечения свища с ушиванием сфинктера в 26,3% наблюдений,иссечения свища с низведением полнослойного лоскута стенки прямойкишки – в 31,8%, ликвидации свища лигатурным методом – в 44,4%(р<0,0001).8. Разработанный алгоритм хирургического лечения сложных свищейпрямой кишки, при котором, в качестве первой линии применяютсясфинктеросберегающиеоперации,атрадиционныевмешательстваиспользуются при их неэффективности, позволяет существенно снизитьчастотуразвитиянедостаточностианальнойанальногоинконтиненциисфинктерав3,8(частотаразаразвитиянижепосле333сфинктеросберегающихоперацийпосравнениюстрадиционнымиметодиками хирургического лечения [8,9% против 34,2%]). Лигатурныйметод рекомендовано использовать лишь в случаях повторных рецидивовсвищей после других методик хирургической коррекции, обладающихменьшим травмирующим воздействием на запирательный аппарат прямойкишки.334ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Перед плановым хирургическим вмешательством по поводу сложногосвища прямой кишки показано инструментальное обследование в объемеУЗИ ректальным датчиком и/или МРТ малого таза, позволяющее получитьинформациюолокализациивнутреннегосвищевогоотверстия,расположении свища по отношению к элементам запирательного аппаратапрямойкишки,наличиюилиотсутствиюпараректальныхиливнутристеночных затеков и рубцовых изменений анального сфинктера.2. Сцельюуменьшениявоспалительныхявленийвтканяхиобеспечения наиболее благоприятных условий для выполнения радикальнойоперации, при сложных свищах прямой кишки с наличием параректальныхзатеков, в качестве первого этапа лечения показано их вскрытие идренирование с проведением через свищевой ход дренирующей латекснойлигатуры.3. При наличии сложного свища прямой кишки пациент обязательнодолжен быть предупрежден о возможном появлении симптомов анальнойинконтиненции после операции и вариантах хирургического лечения,позволяющихминимизироватьрискразвитияпослеоперационнойразвитияпослеоперационнойнедостаточности анального сфинктера.4.
Сцельюснижениярисканедостаточности анального сфинктера, при сложных свищах прямой кишки,необходимоначинатьлечение свыполнениясфинктеросберегающихоперативных вмешательств и лишь в случае их неэффективности переходитьк традиционным методикам, вариант которых выбирается в зависимости отконкретной клинической ситуации.5. При рецидиве свища после сфинктеросберегающей операции, ссогласия пациента, данное вмешательство может быть выполнено повторноили может быть применен другой вариант сфинктеросберегающего лечения взависимости от клинической ситуации.3356.
В случае имеющейся у пациента перед плановой операциейнедостаточности анального сфинктера или риске ее развития/усугубленияпослевмешательства,запирательногодляаппаратафизиологическоеоценкипрямойобследованиевфункциональногокишкинеобходимообъемесостояниявыполнитьпрофилометриии/илисфинктерометрии.7. Припринятиисфинктеросберегающихрешенияопераций,овыполнениинеобходимопациентамучитыватьналичиеследующих критериев, связанных с более высокой частотой положительногоисхода лечения: мужской пол, транссфинктерный свищевой ход длиной ≤40 60 мм, задняя локализация внутреннего свищевого отверстия, узкое (≤3 мм)внутреннее свищевое отверстие, отсутствие радикальных операций поповоду свища в анамнезе.8.
При широком внутреннем свищевом отверстии с рубцовымиизменениями стенки прямой кишки выполнение сфинктеросберегающихопераций связано с высоким риском рецидива свища. В случае сохранениясвищаданнымхирургическихпациентамвмешательствпоказанопроведение(низведениетрадиционныхполнослойноголоскута,лигатурный метод, иссечение свища с ушиванием сфинктера).9. Одним из вариантов исхода после ликвидации свища методомперевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве являетсяформирование интерсфинктерного свища по ходу раневого канала междунаружным и внутренним сфинктерами. Данный вариант также являетсяположительным результатом, однако требует дополнительной хирургическойманипуляции – рассечения интерсфинктерного свища в просвет кишки.10.При наличии у пациента со свищем прямой кишки исходногонарушения функции держания на фоне рубцовых изменений анальногосфинктераидеформациизаднегопрохода,возможнымвариантомвмешательства, одновременно направленным на ликвидацию свища и336коррекцию анальной инконтиненции, является иссечение свища с ушиваниемсфинктера.337Список литературы1.
Абуладзе, Т. В. Применение аллотрансплантатов при хирургическойкоррекции хронического парапроктита / Т. В. Абуладзе, Р. Н. Изашвили //Актуал. вопр. хирургии. – Киев, 1989. – С. 199-201.2. Абуладзе, Т. В. Пластические операции при ректальных свищах / Т. В.Абуладзе // Хирургия.
– 1992. – № 2. - С. 70-75.3. Абуладзе, Т. В. Профилактика анального недержания при хирургическойкоррекции хронического парапроктита / Т. В. Абуладзе // Актуал. вопр.колопроктологии. – Нижний Новгород, 1995. – С. 224-225.4. Алиев, М. М. А. Оптимизация лечения больных острым и хроническимпарапроктитом / М. М. А. Алиев // Автореф. дис.
…канд. мед. наук. –Ставрополь. – 2008. – 24с.5. Алиев, Э. А. Оценка анальной инконтиненции изучением анальнойманометрии после операций проводимых по поводу анальных свищей / Э.А. Алиев // Актуал. вопр. колопроктологии. – Уфа, 2007. – С. 15-16.6. Алипьев, В. Ю. Лечение хронического парапроктита в сочетании сгеморроем / В. Ю. Алипьев, Д. В.
Солдатов, А. Б. Сорогин // Актуал. вопр.колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 18-19.7. Аминев, А. М. Лекции по проктологии / А. М. Аминев. – М: Медицина. –1969. – 160 с.8. Аминев, А. М. Руководство по проктологии / А. М. Аминев. – Куйбышев:Волжская коммуна, 1973. - т.3. - С.63–345.9. Ан, В. К.
Развитие учения о патогенезе и хирургическом лечениипарапроктита / В. К. Ан, В. Л. Ривкин // Актуал. вопр. колопроктологии. –Самара, 2003. – С. 21-22.10. Аносов, И. С. Лечение прямокишечных свищей методом их перевязки вмежсфинктерном пространстве : дис. …канд. мед. наук / И. С. Аносов. 2017. – Москва. – 144 с.33811. Блинничев, Н. М. Клиника и лечение хронических парапроктитов : дис.…канд. мед. наук / Н. М. Блинничев.
– 1961. – Куйбышев. – 183 с.12. Блинничев, Н. М. Острый и хронический парапроктит : дис. …д-ра мед.наук / Н. М. Блинничев. – 1972. – Куйбышев. – 283 с.13. Блинничев, Н. М. Хронический парапроктит и недостаточность функциианального сфинктера / Н. М. Блинничев, З. И.
Архипова // Актуал. вопр.проктологии. – Уфа, 1987. – С. 78-79.14. Блинничев, Н. М. Хронический рецидивный парапроктит / Н. М.Блинничев, Р. М. Бутаев // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 1980. – №125. - С. 70-73.15. Богормистров, И. С. Хирургические методы лечения экстрасфинктерныхи транссфинктерных свищей прямой кишки / И. С. Богормистров, С. А.Фролов, А. М. Кузьминов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии,гепатологии, колопроктологии.
– 2015. – Том 25. – № 4.- С. 92-100.16. Богуславский, Л. С. Лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки /Л. С. Богуславский, Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов // Клин. хирургия. –1976. – №7. - С. 41-45.17. Бородкин, А. С. Результаты лечения сложных экстрасфинктерных свищейпрямой кишки путем низведения полнослойного сегмента стенки прямойкишки в анальный канал / А. С. Бородкин, М. В. Волков // Актуал. вопр.колопроктологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
