Диссертация (1174207), страница 52
Текст из файла (страница 52)
Необходимо подчеркнуть, чтони в одном случае не зафиксировано полного недержания жидкого стула инедержания оформленного стула. Пациенты с анальной инконтиненцией 2степени отмечали влажность и мокнутие в области заднего прохода,периодическое пачканье белья, невозможность на длительное время достичьполной чистоты в области заднего прохода, несмотря на гигиеническиемероприятия. Как и в подгруппе, где выполнялось низведение полнослойноголоскута стенки прямой кишки, оценка манометрических показателейустановила, что наиболее часто после пересечения мостика тканей подлигатурой нарушается функция внутреннего сфинктера (уменьшениесреднего и максимального давления в анальном канале в покое ниженормальных величин в 76,9% и 84,6% наблюдений, соответственно).Снижениесократительнойспособностинаружногосфинктерабыловыражено в меньшей степени, хотя произошло у значительного числапациентов (среднее и максимальное внутрианальное давление волевогосокращения уменьшилось ниже нормальных величин в 38,5% и 61,5%наблюдений, соответственно).
Это объективно подтверждает тот факт, чтопри лигатурном методе происходит повреждающее воздействие как навнутренний, так и на наружный анальный сфинктеры. Балльная оценка пошкалеанальнойинконтиненцииWexnerустановилавыраженноестатистически значимое увеличение уровня баллов при оценке через 90 днейпосле пересечения мостика тканей под лигатурой (0,31±1,12, Ме=0 баллов дооперации, против 2,08±2,88, Ме=1,0 после операции, р<0,0001, W критерийУилкоксона).Таким образом, проведенное исследование показало, что любыеманипуляции, при которых затрагивается внутренний анальный сфинктер,будь то мобилизация слизисто-мышечного лоскута, ушивание внутреннего324свищевого отверстия, разделение внутреннего и наружного сфинктеров помежсфинктерному пространству, пересечение мостика тканей, включающегодистальную часть внутреннего сфинктера, могут приводить к снижению еготонуса.
Клинически данные изменения могут приводить к появлению у частипациентов легких форм анальной инконтиненции. Частота клиническивыраженногоослаблениясущественнонижевфункциианальногоподгруппахосновнойсфинктерагруппыоказалась–послесфинктеросберегающих вмешательств по поводу сложных свищей прямойкишки.
Так, после ликвидации свища методом перевязки свищевого хода вмежсфинктерном пространстве (ОГ 1) частота впервые возникшей анальнойинконтиненции составила 2,55%, после иссечения свища с пломбировкойложа свищевого хода и пластикой внутреннего свищевого отверстиябиопластическим материалом (ОГ 2) – 15,5%, после ликвидации свищавидеоассистируемым методом (ОГ 3) – 12,0%, после иссечения свища спереведением/перемещениемсвищевогоходавмежсфинктерноепространство (ОГ 4) – 5,4%.
В подгруппах контрольной группы, послеприменения традиционных методов лечения сложных свищей, частотавпервые возникшей недостаточности анального сфинктера была существенновыше. Так, после иссечения свища с ушиванием сфинктера (КГ 1) частотаанальной инконтиненции после операции составила 26,3%, после иссечениясвища с пластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойнымлоскутом стенки прямой кишки (КГ 2) – 31,8%, после ликвидации свищалигатурным методом (КГ 3) – 44,4%.Несмотря на то, что частота заживления свищей была статистическизначимо выше после применения традиционных методик хирургическоголечения по сравнению со сфинктеросберегающими вмешательствами(контрольная группа - 155/177 [87,6%] пациентов, основная группа - 122/185[65,9%] пациентов), установленная высокая частота развития анальнойинконтиненции диктует необходимость использования в качестве первойлинии именно тех методик, при которых риск развития нарушения функции325запирательного аппарата прямой кишки минимален.
С согласия пациентаметодики могут повторно использоваться даже при неудачной первойпопытке сфинктеросберегающего лечения. Безусловно, далеко не у всехпациентов возможно добиться излечения от сложного свища прямой кишки спомощью сфинктеросберегающих методов, в отдельных случаях ихприменение вообще является нецелесообразным, однако необходимостремиться к уменьшению травмы мышечных структур сфинктера, темболее, что выполнение традиционных хирургических вмешательств всегдавозможнодажепринесколькихнеудачныхпопыткахсфинктеросберегающего лечения.Выборметодалечениясложногосвищаневсегдавозможносистематизировать, однако при условии, когда хирург владеет широкимспектром оперативных вмешательств, может быть найден оптимальныйподход, объединяющий решение двух наиболее важны задач – заживлениесвищаисохранениенормальнойфункциидержаниякишечногосодержимого.
Полученные в результате проведенного исследования данныепозволяют рекомендовать сфинктеросберегающие вмешательства в качествепервой линии радикального хирургического лечения сложных свищейпрямой кишки. Проведенный анализ показал, что наиболее оптимальнымвмешательством при лечении транссфинктерных свищей является методикаперевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве (заживлениесвища в 70,4% случаев, недостаточность анального сфинктера послеоперации в 2,55%). А среди методик лечения экстрасфинктерных свищей,наименьшая интенсивность и продолжительность болевого синдрома, атакже наименьший послеоперационный койко-день зафиксированы послеприменения видеоассистируемого метода, хотя лучшие функциональныерезультаты получены после использования метода иссечения свища спереведением/перемещениемсвищевогоходавмежсфинктерноепространство (недостаточность анального сфинктера в 5,4%).
Указанныесфинктеросберегающиеметодикипоказалиприблизительносходные326клиническиерезультаты(заживлениепослеликвидациисвищавидеоассистируемым методом – в 56,7% наблюдений, после иссечения свищаспереведением/перемещениемсвищевогоходавмежсфинктерноепространство заживление – в 51,2%). Эти данные лишний раз подчеркивают,что универсального метода лечения сложных свищей прямой кишки внастоящее время не существует.При сохранении свища после сфинктеросберегающих методик, упациентов с транссфинктерными свищами традиционно может бытьиспользован метод иссечения свища с ушиванием сфинктера, при этом убольных с исходным наличием анальной инконтиненции и рубцовымдефектом анального сфинктера, в отдельных случаях, операция позволяетулучшить функцию держания.
У пациентов с экстрасфинктерными свищамиивысокихтранссфинктерныхсвищах,вкачествевторойлиниихирургического лечении может быть рекомендован метод иссечения свища спластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенкипрямой кишки. В случаях неэффективности метода с низведением лоскутаили невозможности его применения заключительным вариантом леченияявляется методика с проведением пересекающей лигатуры.
Алгоритмылечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей, включающиеразличные варианты хирургических вмешательств, этапы лечения ипоследовательности их применения приведены на рисунках 74 и 75.327Рисунок 74. Алгоритм лечения пациентов с транссфинктернымисвищами прямой кишки.328Рисунок 75. Алгоритм лечения пациентов с экстрасфинктернымисвищами прямой кишки.329ВЫВОДЫ1.
Частота заживления транс- и экстрасфинктерных свищей прямойкишки после применения традиционных методик хирургического лечениястатистически значимо выше по сравнению с частотой заживления послесфинктеросберегающих вмешательств (87,6% и 65,9%, соответственно,р<0,0001). В отдаленные сроки, по частоте рецидивов свищей, группы, гдеприменялисьсфинктеросберегающиеитрадиционныевмешательствастатистически значимо не различались (7,1% и 4,1%, соответственно,р=0,379, тест Фишера).2. Статистический анализ с учетом множественных факторов и оценкойотношения шансов показал, что положительное влияние на частотузаживления свищей, у пациентов перенесших ликвидацию свища методомперевязки хода в межсфинктерном пространстве, а также после иссечениясвища с применением биопластического материала, оказывало прохождениесвища через поверхностную порцию наружного анального сфинктера(р=0,009, OШ=5,69, 95% ДИ 1,57-20,56 и р=0,037, OШ=4,36, 95% ДИ 1,0717,75, соответственно), а после применения биопластического материалатакже мужской пол пациентов (р=0,0006, OШ=10,28, 95% ДИ 2,61-40,43).После иссечения свища с ушиванием сфинктера статистически значимуюположительную роль оказало отсутствие ранее перенесенных радикальныхопераций по поводу свища (р=0,018, OШ=5,82, 95% ДИ 1,38-24,58) исопутствующихзаболеваний,влияющихнарепаративныепроцессы(ожирение, сахарный диабет, ВИЧ инфекция и т.д.) (р=0,036, OШ=6,88, 95%ДИ 1,21-39,01).
После ликвидации свища видеоассистируемым методомположительными факторами были: отсутствие расхождения швов в областиушитого внутреннего свищевого отверстия (р=0,0001, OШ=96,6, 95% ДИ4,13-2255,0) и расположение внутреннего свищевого отверстия по заднейполуокружности прямой кишки (р=0,026, OШ=16,58, 95% ДИ 0,80-343,2), апосле иссечения свища с переведением/перемещением свищевого хода вмежсфинктерное пространство - длина свищевого хода ≤60 мм (р=0,011,330OШ=9,37, 95% ДИ 1,63-53,64). Отрицательное влияние на исход лечения,послеликвидациисвищавидеоассистируемымметодомиметодомпереведения/перемещения свищевого хода в межсфинктерное пространство,оказывало вскрытие и дренирование затеков с предварительной установкойдренирующей латексной лигатуры (р=0,049, OШ=0,15, 95% ДИ 0,024-0,97 ир=0,043, OШ=0,203, 95% ДИ 0,04-0,91, соответственно).
При иссечениисвища с пластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойнымлоскутом стенки прямой кишки основным положительным факторомявлялось отсутствие ретракции лоскута в послеоперационном периоде(р<0,0001, OШ=16,63, 95% ДИ 4,31-64,0). Установлено, что применениедренирующей латексной лигатуры перед низведением лоскута можетувеличить шансы положительного исхода хирургического вмешательства(OШ=4,0, 95% ДИ 0,8-19,83).3. Наименьшая интенсивность болевых ощущений по 10-балльнойвизуальной аналоговой шкале, после методик, применявшихся для лечениятранссфинктерных свищей, зафиксирована в первые 2 - 3 суток послеликвидации свища методом перевязки свищевого хода в межсфинктерномпространстве.
К 8 – 10 суткам после операции отмечается статистическизначимоеснижениеуровняболидоMe=0балловпослесфинктеросберегающих вмешательств (р<0,05), по сравнению с показателямипосле иссечения свища с ушиванием сфинктера (незначительный илиумеренный уровень боли к 10 дню сохраняется у 75% больных, Ме=1,5балла). После операций по поводу экстрасфинктерных свищей с 3 по 10суткипослевмешательства,наименьшаяинтенсивностьипродолжительность болевых ощущений зафиксирована после ликвидациисвища видеоассистируемым методом (0 баллов к 9 – 10 суткам), что связано сотсутствием раны в перианальной области.4.Послевмешательствпоповодутранссфинктерныхсвищей,статистически значимо более короткий послеоперационный койко-деньзафиксированприперевязкесвищевогоходавмежсфинктерном331пространстве по сравнению с методом иссечения свища с ушиваниемсфинктера (6,9 дней и 8,1 день, соответственно, p=0,011, U-критерий МаннаУитни).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
