Диссертация (1174207), страница 49
Текст из файла (страница 49)
Вместе с тем, необходимо отметить, что данный методнаиболеечастоиспользовалсяупациентовсосложнымиэкстрасфинктерными свищами, с наличием параректальных затеков и308инфильтратов, широким внутренним свищевым отверстием и рубцовымиизменениями стенки прямой кишки.
Данной категории пациентов, приотсутствии другой альтернативы, в первую очередь был бы рекомендованлигатурный метод, в связи с этим, использование сфинктеросберегающеговмешательства, даже с частотой рецидива в отдаленном периоде более 15%,являетсяобоснованнымподходом,соответствующимтребованиюмаксимального снижения вероятности развития недостаточности анальногосфинктера после операции.Остальные методики, применяемые в основной и контрольной группах,имели более низкую частоту рецидивов свища в отдаленном периоде,находящуюся в пределах 2,4 - 6,7%. Статистически значимых различиймежду подгруппами по данному показателю выявлено не было (р>0,05, тестФишера).
После ликвидации свища лигатурным методом рецидив вотдаленном периоде развился лишь у 1 (2,4%) из 41 прослеженного пациента.Необходимо отметить, что данная методика, хотя и связана с высокимриском развития анальной инконтиненции после вмешательства, обладаетнаименьшим риском рецидива в отдаленном периоде, даже при условии, чтоона часто используется после ранее неудавшихся попыток ликвидации свищаболее щадящими методами.Таким образом, рецидив свища в отдаленном периоде после операцииможет развиться после любого варианта хирургического лечения, независимоимеет ли оно сфинктеросберегающий или традиционный характер.Важными факторами, по которым можно судить о травматичностиоперативногоактивности,вмешательстваявляютсяипериодевыраженностьивосстановленияфизическойпродолжительностьболевогосиндрома после операции, а также длительность периода пребыванияпациентов в стационаре после хирургического лечения.В результате сравнительного анализа уровня боли после оперативноговмешательства в подгруппах ОГ 1 (Перевязка свища в межсфинктерномпространстве), ОГ 2 (Коллост) и КГ 1 (Ушивание сфинктера) было309установлено, что наименьшая интенсивность болевого синдрома по ВАШ, впервые 2 - 3 суток, отмечается после ликвидации свища методом перевязкисвищевого хода в межсфинктерном пространстве (ОГ 1).
В последующем, впериод с 4 - 5 по 6 - 7 сутки, интенсивность болевого синдрома имеетприблизительно равный уровень (2,0 - 2,2 балла) независимо от методаоперации, однако к 8 - 10 суткам отмечается статистически значимоеснижение уровня боли после сфинктеросберегающих вмешательств (Me=0баллов) по сравнению с методом иссечения свища с ушиванием сфинктера(незначительный или умеренный уровень боли сохраняется у 75% больных,Ме=1,5 балла), что вероятно связано с началом прорезывания швов черезмышечную ткань сфинктера и присоединением воспалительных изменений вране.Сравнительный анализ уровня баллов показал, что на 2-е сутки послеоперации выявлены статистически значимые различия между показателями вОГ 1 и КГ 1 (р=0,0075, U-критерий Манна-Уитни), а также между ОГ 1 и ОГ2 (р=0,016, U-критерий Манна-Уитни). Различий в интенсивности болимежду показателями в ОГ 2 (Коллост) и КГ 1 (Ушивание сфинктера)выявлено не было (р=0,529, U-критерий Манна-Уитни).
На 6-е сутки послевмешательства между подгруппами не выявлено статистически значимыхразличий по интенсивности болевого синдрома. В то же время, на 10-е суткиустановлены статистически значимые различия как между уровнем боли вподгруппе, где выполнялась перевязка свищевого хода (ОГ 1) в сравнении споказателем у пациентов, перенесших иссечение свища с ушиваниемсфинктера (КГ 1) (р=0,0019), так и между подгруппой, где выполнялосьиссечение свища с применением биопластического материала (ОГ 2) всравнении с КГ 1 (р=0,0035).
Между подгруппами основной группыстатистических различий на 10-е сутки выявлено не было (р=0,971, Uкритерий Манна-Уитни).Аналогичныйсравнительныйанализ,проведенныйвОГ3(видеоассистируемое лечение), ОГ 4 (переведение/перемещение свища), КГ 2310(низведение лоскута) и КГ 3 (лигатурный метод), показал, что наименьшаяинтенсивность и продолжительность болевых ощущений отмечается послеликвидации свища видеоассистируемым методом (ОГ 3).
В целом, этологично объясняется отсутствием раневой поверхности в перианальнойобласти, т.к. у большинства больных данной подгруппы мягкие ткани вобласти наружного свищевого отверстия не иссекались. Средний уровеньболи менее единицы фиксируется уже к 5-м суткам после вмешательства, а с6 по 10 сутки он стремится к нулю. В остальных сравниваемых подгруппах(ОГ 4, КГ 2, КГ 3) динамика интенсивности болей очень схожа – происходитпостепенное снижение болевых ощущений с среднего уровня 3,0 - 3,5 балловв первые двое суток после операции, до 1,0 балла к 10-м суткам.
Во всех 3данныхподгруппахэтаписсечениясвищевогоходадонаружнойповерхности анального сфинктера или стенки прямой кишки производилсяоднообразно, различия заключались лишь в завершающем этапе операции.Кривые, характеризующие динамику боли, сходны по своему виду в 3данных подгруппах и свидетельствуют о том, что именно наличиепараректальной раны в основном определяет выраженность болевыхощущений в послеоперационном периоде.Сравнительный статистический анализ болевого синдрома в подгруппахпоказал, что на 2-е сутки после операции статистически значимых различиймежду подгруппами по интенсивности болевого синдрома не зафиксировано,чтосвидетельствуетосходныхболевыхощущениях,переносимыхпациентами в данный период.
Однако при оценке на 6-е и 10-е сутки послеоперации выявлены выраженные статистические значимые различия винтенсивности боли между пациентами, перенесшими ликвидацию свищавидеоассистируемым методом (ОГ 3) и всеми остальными подгруппами, вт.ч. и ОГ 4 (переведение/перемещение свища) (р<0,001, U-критерий МаннаУитни).В завершение анализа болевого синдрома необходимо ещѐ раз отметить,что малоинвазивный сфинктеросберегающий метод ликвидации сложных311свищейсотсутствиемиспользованиемтравмывидеоассистенциисфинктерногоаппарата,отличаетсяноинетолькоминимизациейтравматического воздействия на мягкие ткани параректальной зоны, что всвою очередь наглядно проявляется статистически значимо более низкойинтенсивностью и длительностью болевого синдрома в послеоперационномпериоде. Методики, сопровождающиеся формированием раны мягких тканейв области расположения свища, независимо от варианта завершенияоперациихарактеризуютсяоднотипнойдинамикойинтенсивностипослеоперационной боли, не имеющей статистически значимых различий.Анализ продолжительности стационарного лечения после операций поповоду транссфинктерных свищей показал, что средний послеоперационныйкойко-день в ОГ 1 составил 6,9±2,4 (Ме=6,5 [3-14]) дней, в ОГ 2 - 7,5±2,4(Ме=7,0 [3-14]) дней, в КГ 1 – 8,1±2,7 (Ме=7 [5-17]) дней.
Величинапослеоперационногокойко-дняпослеперевязкисвищевогоходавмежсфинктерном пространстве (ОГ 1) была статистически значимо меньше,чем у пациентов после иссечения свища с ушиванием сфинктера (КГ 1)(p=0,011, U-критерий Манна-Уитни). При сравнении показателей междуподгруппой,гдевыполняласьликвидациясвищасприменениембиопластического материала «Коллост» (ОГ 2) и КГ 1, статистическизначимых различий не выявлено (p=0,278, U-критерий Манна-Уитни). Такжене выявлено различий при сравнении показателей послеоперационногокойко-дня в ОГ 1 и ОГ 2 (р=0,0857).Среди подгрупп, в которых проводилось лечение экстрасфинктерныхсвищей прямой кишки, наименьший период стационарного лечения послеоперации зафиксирован в ОГ 3 (видеоассистируемое лечение) (7,3±2,8,Ме=6,0 [4-13] дней). В ОГ 4 (переведение/перемещение свища) среднийпослеоперационный койко-день составил 9,9±4,4 (Ме=8,0 [5-25]) дней. В КГ2(низведениелоскута)иКГ3(лигатурныйметод)среднийпослеоперационный койко-день составил 12,3±3,1 (Ме=13 [7-24]) и 12,0±4,4(Ме=11 [6-24]), соответственно.
Как видно из представленных данных,312наибольшиепоказателисреднегопослеоперационногокойко-днязафиксированы в контрольной группе - после иссечения свища снизведением полнослойного лоскута и иссечения свища с проведениемпересекающей лигатуры. Это было связано с необходимостью постельногорежима в течение 3 - 5 дней, ограничения сидения и физической активностипосле пластики внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутомстенки прямой кишки (КГ 2) и необходимостью контроля за правильнымзаживлением глубокой части раны перед затягиванием пересекающейлигатуры в КГ 3.Сравнительный статистический анализ подтвердил вышеуказанныеданные, при этом следует отметить, что статистические различия вдлительности послеоперационного стационарного лечения были получены нетолькоприсравненииподгруппосновнойгруппысподгруппамиконтрольной группы, но также и при сравнении 3 и 4 подгрупп основнойгруппы (р<0,01, U-критерий Манна – Уитни).
Между подгруппами 2 и 3контрольнойгруппыстатистическизначимыхразличийпопродолжительности послеоперационного стационарного лечения выявленоне было (р=0,39, U-критерий Манна-Уитни).Такимобразом,наименьшаяпродолжительностьпребываниявстационаре после операции при лечении транссфинктерных свищей полученапослеликвидациисвищаметодомперевязкисвищевогоходавмежсфинктерном пространстве (ОГ 1), а при лечении экстрасфинктерныхсвищей – после применения видеоассистируемого метода (ОГ 3). Основнойпричиной непродолжительного послеоперационного койко-дня при данныхметодиках являлось отсутствие больших раневых поверхностей в областипромежности и, соответственно, необходимости ежедневного контролязаживления раны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
