Диссертация (1174207), страница 51
Текст из файла (страница 51)
Кроме того, у 5 (27,8%) из 18 пациентов вОГ4(переведение/перемещениесвища),приисходнонормальныхпараметрах максимального давления в анальном канале в покое довмешательства, показатель стал ниже нормальных границ (<89,4 мм рт. ст.).В целом, это может свидетельствовать о том факте, что пересечениеинтерсфинктерногосвищевогохода,сформировавшегосявслучаеположительного исхода операции в ОГ 4 (2 из 5 пациентов), сопровождаетсярассечением дистальной части внутреннего сфинктера, что может приводитьк снижению его тонуса и, соответственно, снижению показателейвнутрианального давления покоя. Также причиной снижения максимальноговнутрианальногодавленияпокояможносчитатьразделениемежсфинктерного пространства с целью формирования тоннеля дляпроведения дренирующей лигатуры или перемещения мобилизованногосвищевого хода.Показатели внутрианального давления волевого сокращения в обеихподгруппах статистически значимо не изменились после вмешательстваотносительно исходных величин (р>0,05, W критерий Уилкоксона).Совершенно противоположные данные были получены при анализеданных аноректальной манометрии в подгруппах контрольной группы.
Так, вподгруппе пациентов после иссечения свища с пластикой внутреннегосвищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки (КГ 2),отмечено существенное снижение уровня среднего и максимальногодавления в анальном канале в покое при оценке через 90 дней послевмешательства (р<0,001, W критерий Уилкоксона). Наиболее выраженное319снижение показателей внутрианального давления покоя было зафиксированоу пациентов с исходными нормальными параметрами (р<0,0001, W критерийУилкоксона), тогда как у больных со сниженными показателями до операциистатистически значимых изменений не выявлено (р>0,2, W критерийУилкоксона).
Необходимо отметить, что у 56,7% пациентов с исходнонормальными параметрами среднего внутрианального давления покоя и у65% с исходно нормальными параметрами максимального внутрианальногодавленияпокоя, показатели давлениясвидетельствуетовыраженномснизились ниженарушениинормы, чтотоническойактивностивнутреннего анального сфинктера. Наиболее вероятно, что мобилизациячасти внутреннего сфинктера в структуре полнослойного лоскута, частичноепересечение его по краям для свободного низведения лоскута являетсяосновной причиной выявленных изменений.Среднеевнутрианальноедавлениеволевогосокращенияпосленизведения полнослойного лоскута несколько снизилось (с 89,1±22,2,Ме=83,5 до 82,7±20,8, Ме=79,5), однако показатель не достиг границыстатистическойзначимости(р=0,051),втожевремя,параметрымаксимального внутрианального давления волевого сокращения до и через90 дней после вмешательства различались статистически значимо, в томчисле и после исключения пациентов с исходно сниженными величинами(р<0,01, W критерий Уилкоксона).
Следует отметить, что у 9 (26,5%) из 34больныхснормальнымиисходнымивеличинамимаксимальноговнутрианального давления волевого сокращения, при оценке через 90 днейпараметрысталиниженормальныхвеличин(<119,5ммрт.ст.).Установленные данные свидетельствуют о том, что после вмешательства смобилизациейполнослойноголоскутастрадаетнетолькофункциявнутреннего сфинктера, но за счет воспалительного, а затем рубцовогопроцесса в послеоперационном периоде нарушается и сократительнаяспособность наружного сфинктера.320В подгруппе после применения лигатурного метода (КГ 3) уровеньсреднегоимаксимальноговнутрианальногодавленияпокоятакжесущественно снизился при оценке через 90 дней после пересечения тканейпод лигатурой (р<0,001, W критерий Уилкоксона). Даже при исключении изанализа всех пациентов, ранее перенесших хотя бы одно вмешательство поповоду свища(34/55),различиямежду показателямидоипослевмешательства оставались статистически значимыми (р<0,05, W критерийУилкоксона), что свидетельствует о том, что сам метод, независимо от ранееперенесенных операций, приводит к значимому снижению внутрианальногодавления покоя.
Необходимо отметить, что у 20 пациентов с исходнонормальными параметрами среднего внутрианального давления покоя,показатель снизился с 53,1±6,5 (44-68,3), Ме=52,15 мм рт. ст. до операции, до40,7±7,6 (24,3-55,1), Ме=40,3 мм рт. ст. в период контрольной оценки.Различиябылистатистическизначимыми(р<0,0001,WкритерийУилкоксона). У 14 (70%) из 20 пациентов с исходно нормальнымивеличинами среднего внутрианального давления покоя и 11 (68,7%) из 16пациентовсисходнонормальнымивеличинамимаксимальноговнутрианального давления покоя, показатели стали ниже нормальныхвеличин.Показатели среднего и максимального давления волевого сокращениятакже несколько снизились после операции, при этом сравнительныйстатистическийанализсреднегодавленияволевогосокращениядовмешательства и через 90 дней после пересечения мостика тканей подлигатурой, выявил изменения на границе статистической значимости(р=0,052,WкритерийУилкоксона),апоказательмаксимальноговнутрианального давления волевого сокращения уменьшился с выраженнойстатистической значимостью (р=0,0038, W критерий Уилкоксона).При исключении из анализа пациентов, которым до лигатурного методавыполнялись какие либо вмешательства, направленные на устранение свища,а также исключении больных с исходными сниженными показателями321среднего внутрианального давления волевого сокращения, различия междупараметрами среднего и максимального внутрианального давления волевогосокращения до и через 90 дней после завершения лечения имели четкуюстатистическую значимость (р<0,01, W критерий Уилкоксона).
Тем не менее,сами показатели давления оставались в пределах нормальных границ, ближек нижним границам нормы.Таким образом, метод лечения сложных свищей, заключающийся виссечении свищевого хода с проведением через внутреннее свищевоеотверстие пересекающей лигатуры и последующим поэтапным пересечениемтканей, расположенных под лигатурой, показал выраженное отрицательноевлияние на показатели давления в анальном канале. Так, по даннымпрофилометрии, более чем у 70% больных после операции отмечаетсяснижение среднего внутрианального давления покоя ниже нормы и у 68,7% максимальноговнутрианальногодавленияпокоя.Параметры,характеризующие изменения давления в анальном канале при волевомсокращении, также снизились статистически значимо, однако усредненныепоказателиневыходилизапределынормальныхзначений.Этосвидетельствует о преимущественном влиянии на функциональное состояниезапирательного аппарата прямой кишки повреждающего воздействия навнутреннийсфинктер.Медленное пересечениелигатуройнаружногосфинктера хотя и влияет на силу его сокращения, однако за счет заживленияисрастанияегопересеченныхучастковпроисходиткомпенсацияфункционального состояния, что не приводит к критическому снижениюпараметров внутрианального давления волевого сокращения.Анализ частоты развития недостаточности анального сфинктера ибалльной оценки функции держания по шкале анальной инконтиненцииWexner у пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишкиподтвердил, что наименьшим отрицательным влиянием на функциюдержания обладает метод видеоассистируемого лечения свищей (ОГ 3) иметодпереведения/перемещениясвищевогоходавмежсфинктерное322пространство (ОГ 4).
Тем не менее, даже при данных вмешательствах, у 12%(3/25)и5,4%незначительное(2/37)снижениепациентов,функциисоответственно,держания,зафиксированозаключающеесявпериодическом недержании газов (НАС 1степени). Сравнительный анализбаллов до операции и через 90 дней после вмешательства по шкале Wexner, вобеих подгруппах не выявил статистически значимых различий. Приконтрольном манометрическом исследовании у данных пациентов, наиболеечастоотмечалосьснижениевнутрианальногодавленияпокоя,характеризующего тонус анального сфинктера.У пациентов в КГ 2 (низведение лоскута) и КГ 3 (лигатурный метод)частота развития анальной инконтиненции после хирургического лечениябыла значительно выше.
Так, после иссечения свища с пластикойвнутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямойкишки, несмотря на отсутствие травмирующего воздействия на наружныйанальный сфинктер, частота вновь появившихся случаев нарушения функциидержания составила 31,8% (21/66). При этом в 18 случаях развилась НАС 1степени с периодическим недержанием газов, в 3 случаях – НАС 2 степени.Приконтрольномманометрическомобследованиивподавляющембольшинстве случаев (87,5%) зафиксировано снижение внутрианальногодавления покоя, что объективно подтверждает травму внутреннего анальногосфинктера, развивающуюся при мобилизации полнослойного лоскута.
Крометого, частичный отрицательный эффект может давать смещение стенкинижнеампулярного отдела прямой кишки в дистальном направлении,способствующее появлению влажности и мокнутия в области заднегопрохода. Анализ баллов по шкале анальной инконтиненции Wexner, выявилвыраженные статистически значимые различия между их уровнем дооперации и через 90 дней после вмешательства (0,82 [0–13], Ме=0 баллов дооперации, против 2,43 [0-15], Ме=2,0 после операции, р=0,0001, W критерийУилкоксона).323В подгруппе, где применялся лигатурный метод, частота возникновениянарушения функции держания оказалась наиболее высокой – 44,4% (20 из 45прослеженных пациентов). При этом в 17/20 (85%) наблюдениях развиласьНАС 1 степени, в 3/20 (15%) – НАС 2 степени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
