Диссертация (1174207), страница 48
Текст из файла (страница 48)
В ОГ 1,влияние таких факторов, как мужской пол и длина свищевого хода менее 40мм, хотя и не достигло статистической значимости (р=0,059, OШ=3,6, 95%ДИ 1,05-12,24 и р=0,07, OШ=3,37, 95% ДИ 0,97-11,67, соответственно),однако имело тенденцию в пользу положительного исхода операции.Остальные факторы, в т.ч. отсутствие или наличие затеков, длительностьанамнеза и др. существенного влияния на положительный исход лечения, приданном объеме выборки не показали.В подгруппе после иссечения свища с ушиванием сфинктера (КГ 1)оценка факторов, влияющих на неосложненное течение послеоперационногопериодапоказала,чторазницамеждучастотойразвитияраневыхосложнений у пациентов со свищами, проходящими через поверхностнуюпорцию сфинктера и больных с более высокими свищами, хотя и была приданном объеме выборки статистически не значимой (p=0,072, тест Фишера),однако наблюдалась тенденция в пользу более частого расхождения швов упациентов со свищами, проходящими через глубокую порцию сфинктера илирасположенными экстрасфинктерно.
При оценке других 10 факторов,способных повлиять на неосложненное заживление раны - без расхожденияшвов на сфинктере и формирования свищевого канала под ушитой частьюсфинктера, было установлено, что только 2 из них оказывали статистически303значимую положительную роль на заживление раны без осложнений –отсутствие ранее перенесенных радикальных операций по поводу свища (нерецидивный свищ) (р=0,018, OШ=5,82, 95% ДИ 1,38-24,58), отсутствиесопутствующихзаболеваний,способныхповлиятьнарепаративныепроцессы (ожирение, сахарный диабет, ВИЧ инфекция, заболеваниясердечно-сосудистой системы) (р=0,036, OШ=6,88, 95% ДИ 1,21-39,01).Кроме того, небольшой (≤ 3 мм) диаметр внутреннего свищевого отверстия,также может способствовать неосложненному течению послеоперационногопериода (р=0,051, OШ=5,28, 95% ДИ 1,06-26,3).
Другие факторы, в т.ч. пол,возраст пациентов, длительность анамнеза заболевания, длина свищевогохода, отсутствие или наличие затеков и др., выраженного влияния нанеосложненное заживление раны после иссечения свища с ушиваниемпересеченной части сфинктера не оказали.При оценке факторов, влияющих на положительный исход операции убольных с экстрасфинктерными свищами, в подгруппах после ликвидациисвища видеоассистируемым методом (ОГ 3) и иссечения свища спереведением/перемещениемсвищевогоходавмежсфинктнрноепространство (ОГ 4), были также установлены факторы, имеющие схожеевлияние на исход лечения. В ОГ 3 наиболее существенную роль в пользуположительного исхода лечения играло отсутствие расхождения швов впрямой кишке, в области ушитого внутреннего свищевого отверстия(р=0,0001, OШ=96,6, 95% ДИ 4,13-2255,0).
Также положительное влияниеоказывало расположение внутреннего свищевого отверстия по заднейполуокружности прямой кишки (р=0,026, OШ=16,58, 95% ДИ 0,80-343,2).Это, вероятно, было связано с меньшей подвижностью стенки прямой кишкипо задней полуокружности и, соответственно, меньшим механическимвоздействием на линию швов в области ушитого внутреннего свищевогоотверстия. В ОГ 4 положительный результат лечения был связан с длинойсвищевого хода ≤60 мм (р=0,011, OШ=9,37, 95% ДИ 1,63-53,64).Выявленную зависимость можно объяснить тем, что большая часть свищей,304имеющих длину более 60 мм, являются сложными экстрасфинктернымисвищами 3 - 4 степени сложности. Как правило, затеки при таких свищахприлежат к стенке прямой кишки на уровне ее нижне- и среднеампулярногоотделов,имеетсявыраженныйрубцово-воспалительныйпроцесс,ухудшающий регенеративные свойства тканей.
При проверке даннойгипотезы было установлено, что у 8 (61,5%) из 13 пациентов с длинойсвищевого хода более 60 мм имелись экстрасфинктерные свищи 4 степенисложности, у 1 пациента – экстрасфинктерный свищ высокого уровня. Крометого, в 8 случаях по ходу свища имелись высокие затеки (ишиоанальный,ретроректальный, пельвиоректальный), а у 4 из данных пациентов былоболее 1 затека.
Эти факторы вероятно и обусловили более высокую частотурецидива свища при его длине более 60 мм.Также, по данным оценки отношения шансов, после ликвидации свищавидеоассистируемым методом (ОГ 3), положительное влияние на исходлечение могут оказывать такие факторы, как диаметр внутреннего свищевогоотверстия ≤3мм (ОШ=4,0) и отсутствие радикальных операций по поводусвища в анамнезе (ОШ=6,4).
Некоторую положительную роль, как и в ОГ 4может играть длина свищевого хода менее 60 мм (ОШ=3,21). Тем не менее,статистически значимых различий при оценке влияния перечисленных вышефакторов на частоту заживления свища не выявлено (р>0,05, тест Фишера).Как в ОГ 3, так и в ОГ 4, статистически значимое отрицательноевлияниенадренированиеисходхирургическогозатековслеченияпредварительнойоказывалоустановкойвскрытиеидренирующейлатексной лигатуры до выполнения радикального этапа (в ОГ 3 р=0,049,OШ=0,15, 95% ДИ 0,024-0,97, в ОГ 4 р=0,043, OШ=0,203, 95% ДИ 0,04-0,91).Вероятно, данный факт был связан с тем, что необходимость проведенияподготовительного этапа, была наиболее актуальна у пациентов с наиболеесложными свищами, что и способствовало более худшим результатам уданных больных.305Другие оцениваемые параметры, в т.ч.
наличие сопутствующихкоморбидных заболеваний, способных повлиять на репаративный процесс(ожирение, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы идр.), наличие или отсутствие затеков, степень сложности свища (1 - 2 степеньпротив 3 - 4 степени) и др., при данном варианте хирургического лечения иобъеме выборки, не оказали выраженного влияния на частоту заживлениясвищей.В КГ 2 (низведение полнослойного лоскута) из 12 анализируемыхфакторов статистически значимое положительное влияние на исход леченияоказывало отсутствие ретракции лоскута в послеоперационном периоде(р<0,0001, тест Фишера, OШ=16,63, 95% ДИ 4,31-64,0).
При отдельноманализе, включающем изучение аналогичных факторов, проведена проверкарискаразвитияретракциилоскутасоценкойотношенияшансовположительного исхода операции. В результате проведенного анализазафиксировано, что ни один из изучаемых параметров не оказалстатистически значимого влияния на течение послеоперационного периода(р>0,05). В тоже время, оценка отношения шансов положительного исходалечения показала, что такой фактор как установка дренирующей лигатурыможетнесколькоувеличитьшанснеосложненноготеченияпослеоперационного периода (OШ=4,0, 95% ДИ 0,8-19,83). Определеннуюположительную роль также может оказывать отсутствие ранее перенесенныхрадикальных операций по поводу свища (OШ=1,87, 95% ДИ 0,54-6,48) изатеков (OШ=1,8, 95% ДИ 0,5-6,43).Изучение других факторов с оценкой отношения шансов заживлениясвища установило, что некоторое положительное влияние могут оказыватьтакиефакторы,экстрасфинктерногокак:наличиесвища1-транссфинктерного2степенисвищасложностиилипротивэкстрасфинктерного свища 3 - 4 степени сложности (OШ=1,57, 95% ДИ 0,386,45), длина свищевого хода ≤60 мм против более протяженных свищей(OШ=1,96, 95% ДИ 0,69-5,51).
Однако следует отметить, что статистически306значимых различий при оценке данных факторов выявлено не было (р>0,05).Остальные анализируемые факторы статистически значимого влияния наположительный исход лечения не оказывали.Таким образом, проведенный анализ дополнительно показал, чтоиспользование в качестве первого этапа хирургического лечения вскрытия идренирования параректальных затеков с установкой дренирующей латекснойлигатурынеприводиткулучшениюрезультатовпоследующегорадикального этапа в случаях применения видеоассистируемого лечениясвищей или метода с переведением/перемещением свищевого хода вмежсфинктерное пространство. В тоже время, дренирующая лигатурапозволяла контролировать гнойно-воспалительный процесс и избегатьслучаев его обострения.
Единственный метод, при котором проведениедренирующей лигатуры оказывало положительное влияние, это иссечениесвища с пластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойнымлоскутом стенки прямой кишки, хотя сравнительный анализ результатов упациентов, которым устанавливалась и которым не устанавливалась лигатурав данной подгруппе четкой статистической значимости не выявил.Сравнительный анализ длительности заживления послеоперационныхранпоказал,чтотранссфинктерныхсредисвищей,послеоперационногопериода,подгрупп,вгдеслучаенаименьшиепроводилосьлечениеблагоприятноготечениясрокизаживленияранзафиксированы в ОГ 1 (Перевязка свища в межсфинктерном пространстве) –33,5 (24 - 42) дня.
После иссечение свища с применением биопластическогоматериала (ОГ 2) и иссечения свища с ушиванием сфинктера (КГ 1), срокизаживления ран были статистически значимо выше (42,2 [36 - 51] и 40,2 [30 62] дней, соответственно, р<0,01). В подгруппах, где проводилось лечениеэкстрасфинктерныхсоответственно,свищей,общейвидеоассистируемомнаименьшиедлительностилечениисвищейсрокилечения(ОГ3)заживлениянаблюдалисьиприи,принизведенииполнослойного лоскута стенки прямой кишки (КГ 2). В то же время, после307вмешательств, где кроме основного этапа требовались дополнительныеманипуляции, такие как иссечение перемещенного в межсфинктерноепространство свищевого хода (ОГ 4), затягивание лигатуры (КГ 3), общийпроцесс заживления ран длился статистически значимо дольше по сравнениюс подгруппами, в которых хирургическое лечение проводилось в один этап(ОГ 3, КГ 2).
Так, после применения видеоассистируемого метода ииссечения свища с пластикой внутреннего свищевого отверстия лоскутом,сроки заживления составили 44,7 (30 - 102, Me=38) и 43,1 (31 – 67, Ме=42)дня,соответственно.Послеликвидациисвищаметодомпереведения/перемещения свищевого хода в межсфинктерное пространство иликвидации свища лигатурным методом сроки заживления составили 56,7(42 – 120, Ме=54) и 60,2 (34 – 96, Ме=58) дня, соответственно. Присравнении периодов заживления ран между ОГ 3 и КГ 2, а также между ОГ 4и КГ 3, статистически значимых различий не зафиксировано (p>0,05, Uкритерий Манна-Уитни).Отдаленные результаты (более 12 месяцев), при положительном исходепервичной операции, были прослежены у 91 из 122 пациентов основнойгруппы.
В контрольной группе, с учетом дополнительно включенныхпациентов, у которых лигатурный метод был применен при рецидиве свищапосле первичного вмешательства, отдаленные результаты прослежены в 157случаях. Частота рецидивов свища в отдаленном периоде была нескольковыше в основной группе (7/99, 7,1%) по сравнению с контрольной группой(5/123, 4,1%), вместе с тем статистически значимые различия между даннымипоказателями отсутствовали (р=0,379, тест Фишера).Наибольшая частота рецидивов в отдаленном периоде (3/19, 15,8%),былазафиксированапослеметодикииссечениясвищаспереведением/перемещением сложного свищевого хода в межсфинктерноепространство (ОГ 4).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
