Диссертация (1174207), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Однако, частота клиническивыраженногоослаблениясущественнонижевфункциианальногоподгруппахосновнойсфинктерагруппыоказалась–послесфинктеросберегающих вмешательств, что лишний раз свидетельствует онеобходимостиихиспользованиявкачествепервойхирургическом лечении сложных свищей прямой кишки.линиипри298ЗАКЛЮЧЕНИЕЗа последние 25 лет в большинстве европейских стран и некоторыхстранах Азии подход к лечению сложных свищей прямой кишкисущественно изменился.
В центре внимание стало фигурировать немаксимально надежное и быстрое излечение пациента от заболевания, асохранение важнейшей функции дистального отдела прямой кишки –функции держания кишечного содержимого. Стали активно появляться ивнедряться в клиническую практику методики, направленные на заживлениевнутреннего свищевого отверстия без повреждения мышечных структуранального сфинктера – введение фибринового клея, биопластическихгерметизирующих тампонов (PLUG), методики LIFT, VAAFT, OTSC, FiLaCи др.
[208, 225, 239, 261, 262, 263, 270, 286, 294, 303]. В то же время, не стоитзабывать, что традиционно используемые при лечении сложных свищейметодики, такие как иссечение свища с ушиванием сфинктера, пластикойвнутреннего свищевого отверстия лоскутом стенки прямой кишки и дажелигатурный метод настолько выкристаллизовались за долгие годы ихприменения, что стали своего рода «золотыми» стандартами. Именнопоэтому очевидна актуальность исследования, способного четко оценить всепреимущества и недостатки сфинктеросберегающих методик по сравнению страдиционными способами, широко применяемыми в клинической практике,как со стороны клинических результатов, так и со стороны влияния насостояние запирательного аппарата прямой кишки.Настоящее проспективное сравнительное исследование основано наанализе результатов лечения 362 пациентов со сложными свищами прямойкишки.
Всем больным лечение проведено в Государственном научном центреколопроктологии за период с января 2011 г. по июль 2017 г.В рамках исследования пациенты были разделены на 2 группы –основную и контрольную. В основную группу включались пациенты,перенесшие один из вариантов сфинктеросберегающих вмешательств:2991.Ликвидациясвищаметодомперевязкисвищевогоходавмежсфинктерном пространстве.2.
Иссечение свища с пломбировкой ложа свищевого хода и пластикойвнутреннего свищевого отверстия биопластическим материалом.3. Ликвидация свища видеоассистируемым методом.4. Ликвидация свища методом переведения/перемещения свищевогохода в межсфинктерное пространство.В контрольную группу включались пациенты, перенесшие одинвариантов традиционных, широко применяемых операций по поводу свищапрямой кишки:1. Иссечение свища с ушиванием сфинктера.2.
Иссечение свища с пластикой внутреннего свищевого отверстияполнослойным лоскутом стенки прямой кишки.3. Ликвидация свища лигатурным методом.В основную группу (сфинктеросберегающие вмешательства) быливключены 185 (51,1%) больных, в контрольную группу (традиционныевмешательства) - 177 (48,9%). Группы исследования были сопоставимы поколичеству включенных пациентов, полу, возрасту, длительности анамнезазаболевания, сопутствующим заболеваниям, а сравниваемые подгруппыбыли сопоставимы по варианту расположения свищевого хода по отношениюк анальному сфинктеру и степени сложности свищей.Диагноз «свищ прямой кишки» устанавливался пациентам на основанииклиническогоосмотра,исследованиясвищевогопальцевогоходаисследованияпуговчатымпрямойзондомикишки,данныхинструментальных методов обследования (эндоректальное УЗИ, МРТ малоготаза, фистулография). Следует отметить, что при плановом хирургическомлечении сложных свищей прямой кишки, с целью оценки расположениясвищевого хода по отношению к мышечным структурам запирательногоаппарата прямой кишки и параректальным клетчаточным пространствам,выявления затеков и дополнительных ответвлений свищевого хода, в300предоперационном периоде крайне важным является проведение хотя быодногоизсовременныхметодовинструментальнойдиагностики-эндоректального УЗИ или МРТ малого таза.
В рамках данной работыэндоректальное УЗИ перед операцией было выполнено всем 362 пациентам, аМРТ малого таза – 125 пациентам, что позволило значительно уменьшитьриск не выявления каких-либо скрытых затеков или ответвлений свищевогохода.Также немаловажным аспектом при лечении сложных свищей прямойкишкиявляетсяобъективнаяоценкафункциональногосостояниязапирательного аппарата прямой кишки, что особенно актуально у больных сисходными нарушениями функции держания и пациентов, которымпланируетсявыполнениеоперативноговмешательствасвозможнымнарушением целостности элементов запирательного аппарата прямой кишки.В исследовании использовался современный манометрический метод оценкифункционального состояния запирательного аппарата прямой кишки профилометрия.
Исследование выполнялось до операции и через 90 днейпосле вмешательства. В рамках данной работы изучение функциональногосостояния запирательного аппарата прямой кишки проведено у 278 (76,8%)из 362 больных. Кроме того, производилось анкетирование пациентов спомощью шкалы анальной инконтиненции Wexner, позволяющей оценитьсубъективные изменения функции держания.В начале обсужденияполученных в исследовании результатовнеобходимо отметить, что одной из наиболее важных задач проведеннойработы была оценка частоты заживления свищей после различных вариантовхирургических вмешательств, а также изучение частоты и характераосложненийвосновнойиконтрольнойгруппах.Так,послесфинктеросберегающих вмешательств в подгруппах ОГ 1 (перевязка свища вмежсфинктерном пространстве) и ОГ 2 (Коллост), где выполнялосьхирургическое лечение преимущественно транссфинктерных свищей прямойкишки, заживления свищевого хода удалось добиться у 84 (73,7%) из 114301оперированных пациентов (в ОГ 1 – у 38 [70,4%] из 54 пациентов, в ОГ 2 - у46 [76,7%] из 60 пациентов).Полученные результаты в подгруппе, гдевыполнялась перевязка свищевого хода в межсфинктеоном пространстве,четко соответствуют данным литературы [306, 313].
Как и следовалоожидать, после иссечения свища с ушиванием сфинктера (КГ 1) частотазаживления свищей была статистически значимо выше (49 [94,2%] из 52пациентов) по сравнению с показателями в ОГ 1 (р=0,001) и ОГ 2 (р=0,015).Сравнительныйанализрезультатоввподгруппахпациентов,оперированных преимущественно по поводу экстрасфинктерных свищейпрямой кишки показал, что после сфинктеросберегающих вмешательствзаживление свища произошло у 38 (53,5%) из 71 пациента (ОГ 3[видеоассистируемое лечение] – в 17 [56,7%] из 30 наблюдений, ОГ 4[переведение/перемещение свищевого хода] – в 21 [51,2%] из 41наблюдения), а в контрольной группе - у 106 (84,8%) из 125 пациентов (КГ 2[низведение полнослойного лоскута] – у 77 [80,2%] из 96 пациентов, КГ 3[лигатурный метод] – у 29 [100%] пациентов).Статистический анализ подтвердил, что частота заживления свищей вподгруппе, где применялась пластика внутреннего свищевого отверстияполнослойным лоскутом стенки прямой кишки, статистически значимо вышепо сравнению с подгруппами, в которых применялись видеоассистируемыйметод (КГ 2 против ОГ 3, р=0,0154, тест Фишера) и метод иссечения свища спереведением/перемещениемсвищевогоходавмежсфинктерноепространство (КГ 2 против ОГ 4, р=0,0009, тест Фишера).
Аналогично,частота заживления после применения лигатурного метода статистическизначимо была выше по отношению к обеим сравниваемым подгруппамосновной группы (КГ 3 против ОГ 3, р<0,0001; КГ 3 против ОГ 4, р<0,0001,тест Фишера).Для выявления статистически значимых факторов, влияющих наположительный исход хирургического лечения в сравниваемых подгруппах,был проведен унивариантный анализ, включающий в зависимости от302варианта вмешательства от 10 до 13 факторов, а также выполнена оценкаотношения шансов (ОШ) развития положительного исхода в зависимости отналичия или отсутствия того или иного фактора. В результате анализа былоустановлено, что после ликвидации свища методом перевязки свищевогохода в межсфинктерном пространстве (ОГ 1) и после иссечения свища сприменением биопластического материала «Коллост» (ОГ 2), статистическизначимымифакторами, положительно влияющими на исход операцииявляются: прохождение свища через поверхностную порцию сфинктера(р=0,009, OШ=5,69, 95% ДИ 1,57-20,56 и р=0,037, OШ=4,36, 95% ДИ 1,0717,75, соответственно), а после применения биопластического материала (ОГ2) также мужской пол (р=0,0006, OШ=10,28, 95% ДИ 2,61-40,43).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
