Диссертация (1174206), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Для врача реабилитологадиагностический реабилитационный функционал связан с обследованием по основным разделамструктур и функций, что требует от данного специалиста хороших возможностей в диагностикепо всем системам и органам, а также оценкой им влияния этих нарушений на функционированиепациента в целом.
В ситуациях сложных случаев нарушений структур и функций привлекались92врачидругихтравматологи,специальностейнейрохирурги(кардиологи,ит.д.).Ониневрологи,функциональныевременностановилисьдиагносты,участникамимультидисциплинарной бригады и через врача реабилитолога вносили данные об отдельныхнарушениях функций и структур.В реабилитационном диагнозе указываются трудности пациентов, относящиеся ко всемкатегориям МКФ: активность и участие, факторы среды функции, структуры и персональныефакторы. Персональные факторы не оцениваются, все остальные домены МКФ оцениваются пообщепризнанной балльной оценке, указанной в «Красной книге МКФ» [67, 141, 238].Результатом реабилитационной диагностики является составление реабилитационногодиагноза в категориях МКФ (составление «МКФ профиля»), где каждый домен связывается сответственным за данный домен специалистом [68].
В реабилитационном диагнозе проводитсяне только выбор доменов МКФ с кодами, но и также оценка каждого домена, по 5-балльнойшкале, предложенной в «Красной книге МКФ» [67, 141, 238]. Причем каждый специалист изМДБ оценивает и отмечает относящиеся к его специальности и компетенциям домены [68].Реабилитационный диагноз включает в себя домены трех видов: 1) то, что нарушено илиограничено (в будущем это задачи реабилитации), 2) то что сохранено и важно для реабилитации,3) то, что оказывает влияние на реабилитационный процесс (в том числе может быть задачей).В реабилитационном диагнозе могут быть не только проблемы и возможности больного,которыепотребуютсядляорганизацииреабилитационногопроцесса.Например,вреабилитационном диагнозе пациента с инсультом в тяжёлом состоянии будет отмечено нетолько то, что нарушена ходьба и вставание, но и то, что пациент может самостоятельноповернуться в постели и сесть без помощи, так как это важно понимать для планированияреабилитации.На встрече МДБ происходит обсуждение проблем пациента, где все участники представляютсвое виденье пациента для создания общей стратегии реабилитационной помощи.3) Шаг три – определение реабилитационного потенциала (РП) и формулировка задачреабилитации.
Реабилитационный потенциал – это способность пациента восстановиться доопределенного уровня функционирования в определенном временном промежутке с учетоминдивидуальных характеристик пациента и влияния среды окружения. РП зависит от установоки убеждений пациента, его информированности и ожиданий, от тяжести состояния, от характераи степени выраженности нарушений, рода деятельности (профессия, хобби и т.д.),предшествующей инвалидизации, способностей к коммуникации и обучению, генетическихособенностей пациента и т.д. Большое значение в формировании РП играют факторы среды:наличие родственников пациента, готовность их участвовать в реабилитационном процессе, ихубеждений и установок, наличия гиперопеки или безразличия со стороны родственников и93ухаживающего персонала, адаптированная среда окружения, наличие и отсутствие лифта в домепроживания пациента и т.д. Также большое значение в определении реабилитационногопотенциала имеет такой фактор среды как МДБ, ее убеждения и установки, опыт работы,коммуникативные способности, качество образования и квалификация.
По мнению автора, наданный момент невозможно создать «формулу» для расчета РП. РП определялся на основанииобсуждения пациента с учетом совокупности упомянутых выше характеристик пациента иконтекстуальных факторов.Каждый специалист давал заключение о потенциале восстановления пациента вдиагностированных им разделах здоровья. Логопед определял РП восстановления речи иглотания, физический терапевт определял РП восстановление физических способностей кмобильности и передвижению, а также способность к восстановлению толерантности к нагрузке,силы и тонуса, а также иных компонентов здоровья, входящих в его компетенции. Врач даетзаключение по РП восстановлению функций и структур важных для реализации активностиучастияпациента.КлиническийпсихологдаетинформациюоРПвосстановленияпсихологических функций и деятельности.
Эрготерапевт предоставляет информацию о РПвосстановления деятельности.Важно отметить, что каждый специалист в МДБ имеет свой инструмент для диагностикинарушений и ограничений, так же, как и подход в коммуникации и философии взаимодействия спациентом. Психолог, физический терапевт, медицинская сестра и эрготерапевт реализуютпациент-центрированный подход, в том числе с использованием известных технологийпланирования и формулировки целей и задач – например, на основе СОРМ или на основеэрготерапевтических концепций. За счет этого реализуется большая осмысленность и участиепациента в реабилитационном процессе, что важно для пациентов, способных к коммуникации иактивному включению в процесс реабилитации.
Врач реабилитолог – реализует патерналистскийподход, связанный с определением задач реабилитации, что будет важно для пациентов снарушенным сознанием, трудностями в продуктивной коммуникации, сниженной мотивацией,когнитивными проблемами и иными трудностями реализации пациент-центрированногоподхода. То есть в нашей технологии поиска целей и задач заложены приемы, используемые вразных технологиях, которые упоминались в обзоре литературы.Для каждого домена МКФ, который является проблемным, то есть требует трансформации егов задачу реабилитации, - определяется значение цели. В реабилитационном диагнозе указываетсязначение цели в баллах по МКФ, которой следует достичь к концу курса реабилитации.По результатам обсуждения случая пациента участниками МДБ дается заключение опринадлежности пациента к категориям РП пациента в целом.
На сновании способности94пациентаквосстановлениюдоопределенногоуровняфункционированияможносформулировать следующие категории РП пациента в целом:- реабилитационный потенциал полного восстановления функционирования (mRS 0-1 балл –к концу курса реабилитации – пациент не испытывает никаких ограничений жизнедеятельности),- реабилитационный потенциал частичного восстановления функционирования (mRS 2 балла- к концу курса реабилитации –– пациент независим в повседневной жизни, однако имеетограничение в жизнедеятельности, с которыми сам справляется, а значит не нуждается в помощидругих людей или приспособлений),- реабилитационный потенциал адаптации и компенсации функционирования пациента (mRS3-4 балла – к концу курса реабилитации – пациент не может справляться с деятельностьюсамостоятельно – нуждается в помощи других людей хотя бы один раз в неделю или чаще),- Потенциал поддержки (mRS – 5 баллов - к концу курса реабилитации – пациент не способенсуществовать самостоятельно, нуждается в ухаживающем лице постоянно).В первых трех категориях РП может быть успешно реализована стратегия реабилитации, а причетвертом потенциале помощи - пациент не нуждается в реабилитации и ему необходимапаллиативная помощь или сестринский уход.
Также в данном случае может быть реализованастратегия социальной реабилитации.4) Шаг четыре – определение главной цели реабилитации. Главных целей реабилитацииможет быть три, в зависимости от сроков реализации: краткосрочная цель реабилитации(например, на 7 дней – цикловая цель), цель реабилитации на данном этапе реабилитации(обычно данная цель должна быть реализована в рамках сроков госпитализации) и долгосрочнаяцель реабилитации (при реализации РП на большом промежутке времени). Опыт показал, чтодолгосрочная цель реабилитации не может быть определена на срок более 3 лет, так как напациента после 3 лет начинают действовать такие факторы среды, которые невозможноспрогнозировать.
В основном глобальная цель реабилитации может быть определена на срок до1 года.Большое значение в формулировке реабилитационной мультидисциплинарной цели играетэрготерапевт. Учитывая, что именно эрготерапевт является основным специалистом по оценкедеятельности и может реализовать пациент-центрированый принцип в реабилитации –эрготерапевт предлагает «индикаторную» реабилитационную деятельность (активность иучастие) и помогает охарактеризовать с учетом контекстуальных факторов.Реабилитационная цель устанавливается с использованием правила S.M.A.R.T., котораяпереводится на русский язык как «Умная цель».
Аббревиатура расшифровывается следующимобразом [190]: S - Specific (Специфичная), M - Measurable (Измеримая), A - Attainable, Achievable(ДОстижимая), R - Relevant (Реалитичная) и T - Time-bound (Определенная Во времени). В95России введена аббревиатура по распространенной в нашей стране фамилии «СИДоРОВ» [68,167].Если задачи реабилитации могут быть связаны с любой категорией МКФ, то цельреабилитации может быть сформулирована только в категориях активности и участия пациентапо МКФ. Так как именно активность и участие отражают, то, как пациент реализует себя вреальной жизни, решая те задачи, которые возникают при взаимодействии с окружающей средой.У пациента может быть нарушена структура и функция, но, если он может самостоятельнорешать жизненные задачи и не будет ограничен в функционировании, то пациент не считаетсяинвалидом, и такую реабилитацию следует рассматривать как качественную.Правила установки цели реабилитации: 1) цель всегда одна; 2) цель устанавливается наопределенный промежуток времени (см выше, виды целей); 3) цель устанавливается по правиламS.M.A.R.T.; 4) цель формулируется реабилитационной бригадой в произвольной форме, носогласноприведенномунижеалгоритму-этозначит,чтоневозможносоздатьавтоматизированный вариант формулировки цели реабилитации; 5) цель обсуждается спациентом и должна быть актуальна для него.Мы выделили следующие варианты формулировки целей реабилитации для пациентов,имеющих первые три категории РП (полного, частичного восстановления функционирования,адаптации и компенсации функционирования):1)Цельсдостижениемопределенногополногоуровняфункционирования.Реабилитационная цель, в которой указывается достижение какого-либо уровня полноценногофункционирования.
Например, пациент возвращается на прежнюю работу, пациент полностьюне ограничен в мобильности и передвижении, пациент полностью независим в повседневнойжизни и т.д. В некоторых случаях, когда функционирование не может быть полностьювосстановлено, может быть указана цель с указанием ограничивающих условий среды.Например, пациент полностью реализует самообслуживание в условиях палаты, пациентпередвигается без ограничений в пределах квартиры/палаты, пациент независим в быту впределах квартиры и др.
Данный вид цели является измеримым, поскольку в случаеневыполнения хотя бы одной позиции из выбранного уровня – цель считается не достигнутой.Измеряемость определяется полнотой и тщательностью выполнения цели.2)Сложная цель с одной главной «индикаторной» активностью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
