Диссертация (1174206), страница 22
Текст из файла (страница 22)
86летОНМК по типуишемии в б.ЛСМА(лакунарныйпатогенетическийвариант), БолезньПаркинсона 3 стадияпо Хену и Яру.Пациент можетпройти по палатебезопасно споддержкой.Пациентбезопасно ходитпо отделению безподдержки 100метровПациентвозвращается напрежнюю работучерез 1 месяцпосле завершенияреабилитации,однако сиделкапомогает пациентудома с домашнимиделами иприготовлениемпищи.В таблице 11 получено распределение видов по срокам достижения целей. Как видно изприведенной таблицы диагностическая цель при поступлении встречается с частотой около третислучаев, что естественно, так как в данный период пациенту проводят обследования и не всегдапонятно физическое состояние (наличие пневмонии, мочевой инфекции, стабильностьгемодинамических факторов и т.д.). Установка данной цели не является ошибкой или дефектомреабилитации. Это важный этап работы реабилитационной команды.
К тому же ряд показателей,особенно касающийся работы клинического психолога, требует наблюдения в динамике и сбораболее расширенного анамнеза, в том числе с участием родственников. Долгосрочную цель припоступлении поставить тоже трудно – и этим объясняется высокая частота диагностическихцелей. Цель с достижением определенного уровня функционирования встречается более частопо мере отдаления планируемой цели от реабилитируемого события. А сложная цель синдикаторной активностью встречается чаще в группе краткосрочных и этапных целейреабилитации.Таблица 11 - Сравнение целей в остром периоде инсульта по типам в начале курсареабилитацииТипы целейДиагностическаяреабилитационная цельЦель с достижениемопределенного полногоуровня функционированияСложная цель с однойглавной «индикаторной»активностьюПаллиативная цельКраткосрочнаяцель (на 7 дней)30%Цельреабилитации напервом этапе25%Долгосрочнаяцельреабилитации43 %5%19%43%58%49%5%2%2%4%101В любой цели, кроме паллиативной и диагностической, выделяли «индикаторную»деятельность, после чего определяли к какому разделу активности и участия первого уровнядетализации относилась приведенная деятельность.
Данные по этому анализу приведены втаблицах 12, 13 и 14.Результат анализа целей реабилитации на 7 дней (краткосрочная или цикловая) представлен втаблице 12. В 29 % случаев определить цель реабилитации в первую неделю не удавалось, таккак требовались дополнительные обследования. В основном «индикаторная деятельность(активности и участие)» в цели реабилитации была связана с восстановление ходьбы (23%),реализацией ухода, связанного с посещением туалета (15%) и тренировке поддержанияположения сидя (15%). Остальные цели были связаны с восстановлением самообслуживания,речи, использования кисти и руки, мытья и приема пищи [71].
Паллиативные цели былиустановлены у 2%. Анализ краткосрочных целей на второй и третьей неделях госпитализациипоказал, что диагностическая цель устанавливалась на второй неделе не чаще 10%, а на третьейнеделе (если она была) цель реабилитации устанавливалась всегда, диагностическая цель – 0%).То есть цель на этапе реабилитации в острую фазу инсульта всегда устанавливалась на первойили на второй встрече МДБ. Больных, которые не имели целей реабилитации концу второйнедели госпитализации не было. Однако среди пациентов, которые не попали в исследование,были пациенты с ТИА, малыми или тяжелыми инсультами, которым не была показанареабилитация, либо по причине отсутствия ограничений функционирования (mRS 0-1 балл) либов связи с реабилитационным потенциалом модификации среды окружения. Последним –устанавливались паллиативные цели, статистику по типам паллиативной цели мы приводить небудем, так как это не входило в цели нашей работы.Таблица 12 - Результаты перевода индикаторной деятельности в домен МКФ в целиреабилитации на 7 дней.1й уровень детализацииd4 Раздел 4 Мобильностьd5 Раздел 5 Самообслуживаниеd4 Раздел 4 Мобильностьd5.0 Раздел 5 Самообслуживаниеd3 Раздел 3 Общениеd4 Раздел 4 Мобильность«Индикаторная деятельность(активность и участие)»трансформированная в доменМКФ.Всего диагностических целей средикраткосрочныхd4500 Ходьба на короткиерасстоянияd530 Физиологические отправленияd4153 Нахождение в положениисидяd5.0 Раздел 5 Самообслуживаниеd330 Речьd445 Использование кисти и рукиn%2229171123151143215543102d5 Раздел 5 Самообслуживаниеd5 Раздел 5 Самообслуживаниеd5 Раздел 5 Самообслуживаниеd2 Раздел 2 Общие задачи итребованияВсегоd540 Одеваниеd510 Мытьеd550 Прием пищиd240 Преодоление стресса и другихпсихологических нагрузок2113111751100%Результат анализа целей реабилитации на этап реабилитации представлен в таблице 7.
В 39 %случаев определить цель реабилитации в первую неделю не удавалось, так как требовалисьдополнительные обследования. Была установлена диагностическая цель. Из продуктивныхреабилитационных целей «индикаторная деятельность (активности и участие)» была связана свосстановлением ходьбы (17%), самообслуживания (15% - во всех случаях – полноевосстановление самообслуживания) и ухода, связанного с посещением туалета (11%).
Остальныецели были связаны с возвращением на работу, восстановлением мытья, одевания и приема пищи,приобретением товаров и услуг, восприятием сообщений, восстановлением способности сидетьи говорить. Паллиативные цели были установлены также у 2%.Таблица 13 - Результаты перевода «индикаторной деятельности» в домен МКФ в целиреабилитации на этапе1й уровень детализацииВсего диагностических целей средицелей на этапеИндикаторная деятельность(активность и участие)трансформированная в доменМКФd4500 Ходьба на короткиеd4 Раздел 4 Мобильностьрасстоянияd5 Раздел 5 Самообслуживаниеd5.0 Раздел 5 Самообслуживаниеd5 Раздел 5 Самообслуживаниеd530 Физиологические отправленияb8 Раздел 8 Главные сферы жизниd850 Оплачиваемая работаd4200 Перемещение тела вd4 Раздел 4 Мобильностьположении сидяd5 Раздел 5 Самообслуживаниеd510 Мытьеd5 Раздел 5 Самообслуживаниеd540 Одеваниеd5 Раздел 5 Самообслуживаниеd550 Прием пищиd6 Раздел 6 Бытовая жизньd620 Приобретение товаров и услугd310 Восприятие устныхd3 Раздел 3 Общениесообщений при общенииd4153 Нахождение в положенииd4 Раздел 4 Мобильностьсидяd3 Раздел 3 Общениеd330 РечьВсегоn%29391311821715113222213333111117511100103Результат анализа долгосрочных целей реабилитации представлен в таблице 14.
В 44 %случаев определить цель реабилитации в первую неделю не удавалось, так как требовалисьдополнительные обследования. Была установлена диагностическая цель. Из продуктивныхреабилитационных целей «индикаторная деятельность (активности и участие)» была связана свосстановлением самообслуживания (33% - во всех случаях – полное восстановлениесамообслуживания), возвращением на прежнюю работу (19%), поиском и трудоустройством нановую работу (3%) и поиском и организацией неоплачиваемой работы (1%). Паллиативные целибыли установлены также у 4%.Таблица 14 - Результаты перевода индикаторной деятельности в домен МКФ в долгосрочнойцели1й уровень детализацииДиагностическая цельd5.0 Раздел 5 Самообслуживаниеb8 Раздел 8 Главные сферы жизниb8 Раздел 8 Главные сферы жизниb8 Раздел 8 Главные сферы жизниВсегоВдиссертацииприведеныИндикаторная деятельность(активность и участие)трансформированная в доменМКФ.d5.0 Раздел 5 Самообслуживаниеd850 Оплачиваемая работаd845 Получение работы, выполнениеи прекращение трудовых отношенийd855 Неоплачиваемая работаданныепосозданиюиапробацииn332514%443319217531100реабилитационноймультидисциплинарной цели основанной на МКФ.
В следующих разделах диссертацииприведенная технология поиска цели будет использована в различных исследованиях помультидисциплинарной реабилитации.Реабилитационная цель связана с восстановлением деятельности пациента.У пациентов с ОНМК в остром периоде может быть диагностическая цель – «у пациента черезнеделю определена реабилитационная цель», акцентирующая внимание реабилитационнойкоманды на необходимости проведения более детальной реабилитационной диагностики,установке диагноза и стабилизации клинического состояния пациента.Реабилитационная цель устанавливается реабилитационной МДБ на основании заключенийспециалистов МДБ относительно потенциала восстановления в рамках выявленных ограниченийи нарушений.104ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МКФ ИПРОГРАММЫ «ICF-READER» ПРИ МУЛЬТИДИСЦИПДИНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ УПАЦИЕНТОВ В ОСТРУЮ ФАЗУ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТАГлавный вопрос исследований в области применения МКФ – как применение МКФ повлияетна работу специалистов и состояние пациентов.
Требуется установить может ли МКФ улучшитьрезультат реабилитации пациентов с инсультом.Исходногруппыбылисопоставимыпополу,возрастуиуровнюограниченияжизнедеятельности (таблица 15).Таблица 15 - Сравнение групп пациентов в начале исследования по основным показателямПоказательГруппа 1 (БезМКФ)nПол (ж : м)ВозрастОценка по mRSв началереабилитации542.5 : 166 [58; 76]3.5 [4; 5]Группа 2(Бумажнаяформа МКФ)542 :170 [63; 77]4.5 [4; 5]Группа 3(программа«ICF-reader»)542.4 : 166 [44; 76]4 [4; 5]Уровеньзначимости(p)>0.05>0.05>0.05Первичной конечной точкой в исследовании была оценка по mRS к моменту завершенияреабилитации на первом этапе, то есть к моменту реализации всего реабилитационногопотенциала и завершению программы реабилитации на первом этапе (Рисунок 5).
Межгрупповойанализ показал наличие значимых различий между группами и уровень значимости составил0,0086, что позволяет проводить попарное сравнение. При попарном сравнении сиспользованием критерия Фишера не выявлено значимых статистических различий междупервой и второй группой – р=0,26. Однако, как видно на графике 5, наблюдается увеличениеколичества независимых пациентов с оценкой по mRS 0, 1 и 2 на 8%, по сравнению с группой 2(покритериюХи-квадратр=0.052,значениеХи-квадрат=3.787).Длядемонстрацииэффективности следует продолжить набор пациентов, так как шкала mRS не является оченьчувствительной для доказательства эффективности использования МКФ в «бумажной» форме.При попарном сравнении с использованием критерия Фишера между группой 1 и группой 3показана значимая статистическая и клиническая значимость – р=0,011.
Данные по уровнюзначимости приведены с поправкой Бонферони с учетом множественности сравнений. Как виднона рисунке 5, значимо увеличивается количество пациентов с оценкой по mRS 0-1-2 балла на 26%в группе 3 по сравнению с группой 1 (по критерию Хи-квадрат р=0.006, значение Хиквадрата=7.636). В результате можно утверждать, что использование программы «ICF-reader»105для работы с МКФ и реабилитационной диагностики приводит к снижению уровня ограниченийжизнедеятельности и инвалидности.