Диссертация (1174206), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Активность и участие являются самыми «реабилитационными» категориями вМКФ. На рисунке 14 представлено сравнение количества доменов активности и участия вреабилитационном диагнозе при использовании МКФ, программы «ICF-reader» и без МКФ. Прииспользовании дисперсионного анализа с применением критерия Краскила-Уолиса выявленызначимые отличия между группами (р<0,00001), что позволяет проводить попарное сравнение.Попарное сравнение проводилось с использованием критерия Манна-Уитни с поправкойБонферони с учётом множественности сравнения. Выявлено, что в группе 1 было мало или почтине было доменов активности и участия при анализе историй болезни, где во время веденияпациентов не использовалась МКФ. При использовании МКФ в «бумажной» форме (группа 2) ипрограммы «ICF-reader» (Группа 3) количество доменов активности и участия значимо большечем в группе 1 (р<0,00001 и р<0,00001, соответственно).
Количество доменов активности111увеличивается в группе 3 по сравнению с группой 2 (р=0,01), что говорит о том, что программа«ICF-reader» увеличивает качество диагностики за счет увеличения количества значимых дляработы «реабилитационных» доменов МКФ.Рисунок 14 - Количество доменов активности и участия в реабилитационном диагнозе прииспользовании МКФ, программы «ICF-reader» и без МКФ у больных с инсультом в остромпериоде. В группе 2 и 3 количество доменов значимо больше чем в группе 1 (р<0,00001 ир<0,00001, соответственно), а количество доменов в группе 3 больше, чем в группе 2 (р=0,01).Факторы среды очень тесно связаны с категорией активности и участия.
Поэтому дляфакторов среды получена сходная зависимость и для активности и участия. На рисунке 15представлено сравнение количества доменов факторов среды в реабилитационном диагнозе прииспользовании МКФ, программы «ICF-reader» и без МКФ. При использовании дисперсионногоанализа с применением критерия Краскила-Уолиса выявлены значимые отличия между группами(р<0,00001), что позволяет проводить попарное сравнение.
Попарное сравнение проводилось сиспользованием критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферони с учётом множественностисравнения. Выявлено, что в группе 1 было мало или почти не было доменов факторов среды прианализе историй болезни, где во время ведения пациентов не использовалась МКФ. Прииспользовании МКФ в «бумажной» форме (группа 2) и программы «ICF-reader» (Группа 3)112количество доменов факторов среды значимо больше чем в группе 1 (р<0,00001 и р<0,00001,соответственно). Однако количество доменов факторов среды не отличается в группах 2 и 3(р=0,60029).Рисунок 15 - Количество факторов среды в реабилитационном диагнозе при использованииМКФ, программы «ICF-reader» и без МКФ у больных с инсультом в остром периоде.
В группе 2и 3 количество доменов значимо больше, чем в группе 1 (р<0,00001 и р<0,00001, соответственно),а количество доменов не отличается в группах 2 и 3 (р=0,60029).Количество доменов факторов среды (e)1086420-2Группа 1 (без МКФ)Группа 3 (Программа "ICF-reader")Группа 2 ("Бумажная" форма МКФ)Таким образом, использование МКФ в бумажной форма и в программе «ICF-reader» приводитк уменьшению общей нагрузки на реабилитационную команду и оптимизирует работу.
Так засчет МКФ происходит увеличение количества значимых проблем в реабилитационном диагнозепо всем категориям, а также увеличивается количество доменов активности и участия, а такжефакторов среды, которых без МКФ почти не было. То есть работа с МКФ способствуетиспользованию самых «реабилитационных» доменов, работа с которыми ранее почти не велась.В данном случае может возникнуть дискуссия о том, что ранее (в группе 1) специалисты неотмечали в истории болезни работу, которую они проводили с различными проблемами113пациента, которые мы могли бы отнести к факторам среды, активности и участию. Однако вполнеочевидно, что увеличение качества реабилитации при введении МКФ в работу МДБ происходитименно за счет улучшения работы самой реабилитационной бригады и лучшему управлению вкоманде. МДБ за счет вербализации, прописывания и обсуждения проблем пациента с фокусомвнимания на категории МКФ приводит к более качественной проработке проблем пациента, чтои приводит к лучшему результату реабилитации.В исследовании анализировалось, сколько времени тратит МДБ на работу с МКФ и намультидисциплинарный процесс.
В группе 1 было невозможно оценить работу МДБ, посколькукаждый специалист работал дискретно, и встречи МДБ не проводилось, что влекло за собойувеличение общего количества выявленных проблем пациента, которые были не значимы и неиспользовались для реабилитации, а значит и увеличивало нагрузку на команду в целом. Вовторой группе нами было проанализировано время, которое тратит МДБ на составлениереабилитационного диагноза в «бумажной форме». Результаты этого анализа представлены наРисунке 16.
Как видно из графика, в среднем на одного пациента у реабилитационной бригадыуходило от 8 до 15 минут. За это время в МДБ каждый специалист рассказывает своепредставлении о пациенте; составляется список доменов МКФ (проблем пациента) –реабилитационный диагноз; составляется реабилитационный план; устанавливается цельреабилитации и распределяются задачи для всех участников МДБ. В некоторых случаяхобсуждение пациента могло составлять более 15 минут.
Это обычно были пациенты, требующиедемонстрации определенных навыков и возможностей в процессе обсуждения. То есть длянекоторых пациентов важно продемонстрировать внимание со стороны всех специалистов МДБ,но в данном случае команда тратит время уже не столько на работу с МКФ и реабилитационнымдиагнозом, сколько реализует программу реабилитационного плана с организацией групповойкоммуникации с пациентом и родственниками.114Рисунок 16 - Частотные характеристики времени, затраченного на работу МДБ с МКФ наодного пациента в острейшую фазу инсульта при использовании «Бумажной» формы МКФ(Группа 2).В группе 3 при использовании МКФ в программе «ICF-reader» не было возможностипросчитать время, необходимое на работу с реабилитационным диагнозом и МКФ, посколькукаждый специалист отмечал свои домены отдельно на персональном компьютере. При этоммомент встречи МДБ и обсуждения пациента также обязательно присутствовал.
Он могпроходить как в присутствии пациента, так и без его участия. В результате все специалистыотмечают, что при использовании МКФ и программы «ICF-reader” снижается нагрузка накаждого специалиста в отдельности и освобождается свободное время. Особенно значимоснижется время, затраченное на работу с пациентами у врача невролога, что позволяетвысвободить время для выполнения неврологических функциональных обязанностей, болеекачественной вторичной профилактики и более квалифицированного лечения инсульта, передавобязанностипореабилитацииреабилитационнойМДБ,координируемойврачомреабилитологом.При повторных встречах МДБ тратится значительно меньше времени чем при первичнойвстрече. Специалисты обсуждают, как проходит процесс реабилитации, достигнуты ли115реабилитационные краткосрочные цели, и устанавливают краткосрочную цель на следующийпериод (цикл) реабилитации. Такая встреча может занимать от 2 до 5 минут.Проведен анализ частотных характеристик общего количества доменов в группе 3, чтопредставлено на Рисунке 17.
Как видно из рисунка, среднее количество доменов вреабилитационном диагнозе пациента в острейшую фазу инсульта колеблется от 11 до 24. Более36 доменов у пациента в острую фазу инсульта не выявлялось. На повторных встречах МДБпроисходили исправления реабилитационного диагноза в соответствии с динамикой состоянияпациента, однако дополнение реабилитационного диагноза новыми доменами происходило нечасто.Рисунок 17 - Распределение частот по количеству доменов у одного пациента с инсультом вострую фазуВ третьей группе (программа «ICF-reader») мы проанализировали нагрузку на каждогоспециалиста по количеству доменов МКФ (проблем пациента) на одного больного (Таблица 17).Основная нагрузка в процесс реабилитации больного в острейшую фазу инсульта возлагается на116методиста по ЛФК – медиана – 5 доменов.
У остальных участников реабилитационного процессапо медиане получается по 2 домена на специалиста. В правой колонке указано максимальноеколичество доменов у одного пациента, которое было у специалистов за весь периодисследования. Как видно из таблицы, не все специалисты нужны для всех больных. В состав МДБпривлекались и другие специалисты, указанные в таблице 17. Количество доменов на одногоспециалиста было очень маленьким.
Обычно домены МКФ, относящиеся к привлеченнымспециалистам, отмечались в реабилитационном диагнозе врачом реабилитологом. Врачреабилитолог отвечал за коммуникацию МДБ с другими специалистами-врачами и переводил сязыка специалиста на язык МКФ.Таблица 17 - Медиана количества доменов (проблем пациента) на одного специалиста приработе с больным с ОНМКСпециалистМетодист по ЛФК(физический терапевт)ПсихологМедицинская сестраЭрготерапевтЛогопедВрач реабилитологРеаниматологНейрохирургНеврологХирургЛОРПсихиатрУрологМедиана [25 и 75 процентелей] Минимум Максимум5 [3; 8]0122 [1; 4]2 [1; 3]2 [0; 4]2 [0; 3]1 [1; 2]1 [0; 1]1 [0; 1]0 [0; 2]0 [0; 1]0 [0; 1]0 [0; 1]0 [0; 1]00000000000018891393191111В группе 3 нами также была проанализирована зависимость тяжести состояния по mRS отобщего количества доменов, а также от количества доменов по категориям (Рисунок 18).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
