Диссертация (1174206), страница 27
Текст из файла (страница 27)
МКФ делает работу МДБуниверсальной и позволяет уйти от нозологического принципа работы. По нашему мнению,МКФ позволило сместить внимание МДБ с нозологии, по поводу которой пациентгоспитализирован, к реальным проблемам, которые приводят к инвалидизации.
Часто этипроблемы не связаны с инсультом. Именно внимание и разрешение этих проблем дало стользначимый эффект к концу курса реабилитации на первом этапе.Использование МКФ в бумажной форме способствует выявлению большего многообразияпроблем пациента, ограничивающих функционирование, чем работа без МКФ. Применениепрограммы «ICF-reader» приводит к еще более эффективной диагностике, способствуявыявлению в разы большего актуального спектра проблем пациента.
При использовании МКФ спрограммой «ICF-reader» выявляется больше проблем пациента, чем присутствует врекомендованной ВОЗ большом наборе доменов ICF-core-set [235].145ГЛАВА 7. ИССЛЕДОВАНИЕ УЧАСТИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ НАВСТРЕЧЕ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ БРИГАДЫ С ПОМОЩЬЮ АНАЛИЗАРЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ДИАГНОЗОВ, СОСТАВЛЕННЫХ В КАТЕГОРИЯХ МКФДанный этап исследования был наблюдательным. В исследовании было включено 211 человекв острейшую фазу инсульта. Врач реабилитолог, врач невролог и медицинская сестра всегдаприсутствовали на встрече МДБ (100%), поэтому оценить роль отсутствия этого специалиста навстрече МДБ не представлялось возможным.
Остальные специалисты могли не присутствоватьна встрече МДБ по следующим причинам: из-за болезни, из-за отпуска, из-за большой занятостис другим пациентом, из-за участия в конференции или обучения.146Рисунок 22 - Сравнение общего количества доменов МКФ (проблем пациента), относящихсяк компетенциям специалиста из МДБ, которое было в реабилитационном диагнозе, когдаспециалист отсутствовал по разным причинам на встрече МДБ с общим количеством доменов –когда специалист был на встрече МДБ. А) Логопед, Б) Психолог, В) Эрготерапевт, Г) Физическийтерапевт76Количество доменов МКФ (n)Количество доменов МКФ (n)7р<0.05543210-1143210104,54,0р<0.053,53,02,52,01,51,00,5Количество доменов МКФ (n)Количество доменов МКФ (n)р<0.055-104,50,064,03,52,52,01,51,00,50,0-0,510р<0.053,010147На рисунке 22А показано, что отсутствие логопеда на встрече МДБ приводило к снижениюобщего количества доменов, относящихся к компетенции логопеда, с 1 (0; 3) до 0 (0; 1), что былостатистически значимо р<0.05.
На рисунке 22Б показано, что отсутствие клинического психологана встрече МДБ приводило к снижению общего количества доменов, относящихся ккомпетенции психолога, с 1 (0; 2) до 0 (0; 1), что было также статистически значимо р<0.05.Отсутствие эрготерапевта на встрече МДБ приводило (Рисунок 22В) к снижению общегоколичества доменов, относящихся к компетенции эрготерапевта, с 1 (0; 2) до 0 (0; 1), что былотакже статистически значимо р<0.05.
Аналогичная зависимость была показана для физическоготерапевта. Отсутствие физического терапевта на встрече МДБ приводило (Рисунок 22Г) кснижению общего количества доменов, относящихся к компетенции физического терапевта, с 1(0; 2) до 0 (0; 1), что было также статистически значимо р<0.05. Как видно из приведеннойстатистики закономерность для 4 специалистов МДБ оказалась одинаковой. Отсутствиеспециалиста на встрече МДБ приводит к упущению из внимания проблем пациента (доменовМКФ) в реабилитационном диагнозе, относящихся к компетенции данного специалиста. Данныйколичественный анализ реабилитационных диагнозов показал, что важно не только проведениевстречи МДБ для совместного обсуждения проблем пациента, но и участие всех специалистов изМДБ.
То есть наличие в составе МДБ специалистов не делает реабилитационный процессмультидисциплинарным.Дляреализациимультидисциплинарногопроцессатребуетсясоблюдение его технологии, обязательным компонентом которого является встреча МДБ длякоординации главных моментов реабилитации.На подгруппе из 130 случаев мы анализировали количество доменов, использованныхреабилитационной МДБ при реабилитации пациента с ОНМК в острейшую фазу инсульта взависимости от времени работы МДБ (Рисунки 23-27). Было показано (Рисунок 23), что чемдольше работает команда, тем больше выявляет значимых проблем пациента (доменов МКФ) вреабилитационном диагнозе (р=0,000005, коэффициент корреляции Пирсона – 0,393).Количество доменов активности и участия в реабилитационном диагнозе (Рисунок 26)увеличивается на протяжении времени совместной работы МДБ (р=0,00000002, коэффициенткорреляции Пирсона – 0,467).
Также увеличивается и количество доменов факторов среды(Рисунок 27) при работе МДБ с реабилитационным диагнозом (р=0,024, коэффициенткорреляции Пирсона – 0,199). Приведенные данные свидетельствуют, что специалисты пореабилитации, входящие в состав МДБ, обучились друг у друга, что привело к улучшениюкачества их работы, как совместно, так и в отдельности - в рамках своих компетенций.
Дляфункций и структур (Рисунок 24 и 25) корреляционной зависимости количества доменов отвремени совместной работы МДБ - не было показано (уровень значимости 0,11 и 0,05,соответственно). Эти данные подтверждают, что специалисты, входящие в состав МДБ, к148моменту начала обучения на курсах по МКФ (то есть до начала исследования), уже хорошовладели методами оценки и реабилитации нарушений функций и структур. Взаимное обучениеспециалистов друг у друга происходит именно за счет более активного использования«реабилитационных» доменов факторов среды, активности и участия.
Работа с активностью,участием и факторами среды, требует от МДБ более активной работы у «постели больного».Рисунок 23 - Зависимость общего количества доменов в реабилитационном диагнозе взависимости от времени совместной работы реабилитационной команды (р=0,000005,коэффициент корреляции Пирсона – 0,393)149Рисунок 24 - Зависимость количества доменов функций в реабилитационном диагнозепациента с ОНМК в острую фазу от продолжительности работы МДБ (уровень значимости 0,11)150Рисунок 25 - Зависимость количества доменов структур в реабилитационном диагнозепациента с ОНМК в острую фазу от продолжительности работы МДБ (уровень значимости 0,05)151Рисунок 26 - Зависимость количества доменов активности и участия в реабилитационномдиагнозе пациента с ОНМК в острую фазу от продолжительности работы МДБ (р=0,00000002,коэффициент корреляции Пирсона – 0,467).152Рисунок 27 - Зависимость количества доменов факторов среды в реабилитационном диагнозепациента с ОНМК в острую фазу от продолжительности работы МДБ (р=0,024, коэффициенткорреляции Пирсона – 0,199)Анализ работы МДБ через один год продемонстрировал, что общее количество доменов МКФв реабилитационном диагнозе и количество доменов по отдельным категориям не меняется, аостается примерно на том же уровне, как и в конце периода активного наблюдения (26.03.2017).В исследовании показана закономерность характерная для начала работы МДБ после завершениякурса обучения.Можно заключить, что когда команда работает в постоянном составе определенное время, топроисходит обмен опытом между участниками команды, что улучшает взаимоотношения вкоманде и повышает качество диагностики.
Команда начинает выявлять больше проблемпациента, которые относятся к сфере реабилитации – ограничение активности и участия.Команда контролирует работу друг друга. Каждый специалист должен вербализироватьвыявленные им нарушения и ограничения, таким образом, чтобы это было понятно другимучастникам МДБ.
Это структурирует умственную деятельность, учит специалиста обобщать,выявлять главное и формулировать свои мысли четко. Команда одновременно осуществляетсамоконтроль и обратную связь, так очень важно контролировать достижение цели. Если прогноз153не сбылся, либо цель не достигнута - важно определить, по каким причинам это произошло. Этотопыт может быть полезен для команды в будущем.Отсутствие специалиста на заседании МДБ приводит к упущению проблем пациента,относящихся к компетенциям этого специалиста. Регулярные встречи МДБ необходимы длякоординации реабилитационного процесса.
Заседание МДБ с обсуждением целей являетсятехнологией реабилитации и обязательной составляющей мультидисциплинарного процесса.Чем больше команда работает в постоянном составе, тем больше выявляется проблем пациента(доменов МКФ) как в целом, так и в «реабилитационных» категориях МКФ: факторов среды,активности и участия.154ГЛАВА 8. АНАЛИЗ «КЛЮЧЕВЫХ ПРОБЛЕМ» В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ДИАГНОЗЕПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕИсследование было наблюдательным.
В исследовании приняли участие 81 человек вострейшую фазу инсульта.Среди всех проблем, которые выявляет реабилитационная МДБ в острую фазу инсультаможно выделить «ключевые» проблемы. Для эффективной реабилитации важно разрешениеключевых проблем. «Ключевые» проблемы реабилитации могут быть связаны с различнымипричинами. Так, согласно полученным данным (Таблица 20) причиной ограниченияфункционирования могут быть преморбидные нарушения – то есть заболевания, которыеразвились до инсульта, по поводу которого пациент госпитализирован.
Таких пациентов было26% - у данной категории больных первая и/или вторая «ключевые» проблемы были связаны спредшествующей патологией.Другой частой причиной ограничения функционирования является немедицинская проблема.Например, трудности во взаимоотношениях с членами семьи, острый или хронический стресс,гиперопека со стороны родственников, патологические психологические установки пациентаили родственников, и другие проблемы [260, 261]. Часто длительно существующие проблемы всемье приводят к соматизации, и развитие инсульта может быть результатом длительносуществующего неразрешенного конфликта.
Член семьи, у которого развился инсульт, врезультате может получить внимание и заботу, которой не получал ранее. Либо кто-то изухаживающих лиц может иметь потребность в уходе за членом семьи – а в результате инсультатакая возможность появляется [242]. Так формируется патологическая гиперопека. Как одна из«ключевых» проблем в нашем исследовании она встречалась в 4% случаев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
