Диссертация (1174206), страница 31
Текст из файла (страница 31)
для оценки степенивыраженности речевых нарушений убольных с локальными поражениями мозгаШкала качества жизни (EuroQ-5D)10 [8; 13]11 [10; 15]Госпитальная6 [3; 12]8 [4; 11]шкала тревоги Депрессияи депрессииТревога7 [3; 11]6 [4; 10](HADS)1 фаза – биомедицинская модель медицинской реабилитации,0,83940,15820,50860,35380,00380,00220,52070,30810,00560,00160,56010,36480,4270,99712 фаза – мультидисциплинарная пациент-центрированная проблемно-ориентированная модельмедицинской реабилитации.Главной конечной точкой исследования являлась оценка по mRS в конце курса реабилитации.Оценка в конце курса реабилитации на первом этапе представлена на рисунке 28. Как видно изрисунка 28, при реабилитации в первую фазу исследования по сравнению со второй фазой количество пациентов, которые имеют оценку по mRS 0-1 балл было на 18 % больше.
То естьколичество пациентов, которые имели независимое функционирование и которых удалосьперевести из категории инвалидов в категорию «здоровых» было значительно больше во вторуюфазу исследования (р<0.0001). По критерию Манна-Уитни знгачение по mRS составило 3 [2; 4]172баллов, в группе 2 к концу курса реабилитации - 2 [1; 3] баллов, что было значимым р<0.01. Такимобразом, эффективность реабилитации была выше во вторую фазу по сравнению первой.Рисунок 28 - Сравнение результата реабилитации пациентов с инсультом в конце 1 этапа(Метод статистики - Хи-квадрат - р<0.0001)1 фаза – биомедицинская модель медицинской реабилитации,2 фаза – мультидисциплинарная пациент-центрированная проблемно-ориентированная модельмедицинской реабилитации.На рисунке 29 представлена доля пациентов, сгруппированных по степени тяжести по mRSпри поступлении на первый этап, которые имели улучшение на протяжении первого этапареабилитации.
Как видно из рисунка, во вторую фазу наибольшее улучшение имели пациенты соценкой при поступлении 4, 3 и 2 балла (р=0,0009, р=0,0019 и 0,001, соответственно). С оценкой5 и 1 балл по mRS пациенты не имели преимущества на первом этапе при реабилитации вовторую фазу по сравнению с первой фазой. Реабилитация во вторую фазу более эффективна у173пациентов средней степени тяжести и ограничения жизнедеятельности. У тяжелых пациентов ипациентов без ограничения жизнедеятельности (с оценкой по mRS 1 балл) эффективностьостается на том же уровне, как и при биомедицинской модели.Рисунок 29 - Количество пациентов (%) с ОНМК, у которых наблюдается улучшение на первомэтапе в зависимости от уровня инвалидизации при поступлении, оцененного по mRS во вторуюфазу исследования (□ – цвет на рисунке) по сравнению с первой (■– на рисунке) (Тест Фишера)1 фаза – биомедицинская модель медицинской реабилитации,2 фаза – мультидисциплинарная пациент-центрированная проблемно-ориентированнаямодель медицинской реабилитации.Проанализировано изменение по mRS к моменту завершения реабилитации по сравнению споступлением на первом этапе исследования, что представлено в таблице 23.
Доля пациентов,которые имели ухудшение на первом этапе, во вторую фазу было меньше чем в первую фазу.Ухудшение наблюдалось на 1 и 2 балла по mRS. Данное ухудшение состояния не связано снизким качеством медицинской помощи и является следствием естественного течениязаболевания. Ухудшение состояния было связано с пневмонией, повторным инсультом, мочевойинфекцией, ТЭЛА, прогрессированием отека мозга и другими причинами. Во вторую фазу –осложнения и ухудшения наблюдались в меньшей степени, чем в первую фазу исследования.Доля пациентов, которые не имели положительной динамики, также было значимо меньше во174вторую фазу, чем в первую – 16% против 30%, соответственно. А вот пациентов, которые имелиулучшение на 1, 2, 3 или 4 балла, наблюдалось во вторую фазу исследования значимо больше.Значимое улучшение на 3 и 4 балла возможно только на первом этапе, если у пациентов имеютсяфункциональные нарушения, связанные с «быстроустранимыми» причинами.
Причиной такихнарушений являются стресс, боль, отек мозга, интоксикация, острая инфекция и т.д. Такимобразом,прииспользованиипроблемноориентированной,пациенет-центрированнойимультидисциплинарной модели реабилитации по сравнению с биомедицинской моедльюреабилитации происходит значимое улучшение, и меньшее количество пациентов имеютухудшение состояния (р<0.0001).Таблица 23 - Изменение по mRS на первом этапе реабилитации – сравнение в первую и вторуюфазы исследования (Статистика – Метод Хи-квадрат р<0.0001).Изменение по mRS на 1 этапе(завершение/ поступление)1 фаза-2 (ухудшение состояния)3%-1 (ухудшение состояния)2%0 (без динамики)30 %+1 (улучшение)40 %+2 (улучшение)21 %+3 (улучшение)4%+4 (улучшение)0%1 фаза – биомедицинская модель медицинской реабилитации,2 фаза0,48 %2%16 %48 %25 %8%0,96 %2 фаза – мультидисциплинарная пациент-центрированная проблемно-ориентированная модельмедицинской реабилитации.В качестве вторичных конечных точек выступали оценочные шкалы, что представлено втаблице 24.
К моменту окончания реабилитации на первом этапе тяжесть по шкале NIHS быласопоставима в группе 1 и 2 (р>0.05), то есть улучшение состояния пациентов по шкале mRS вовторую фазу не было связано с изменением тяжести инсульта. Хотя улучшение в концереабилитации относительно начальной оценки по данной шкале было одинаково выражено вобеих группах (р<0.0001). При оценке по шкале FIM, наилучшие показатели восстановленияпродемонстрированы в группе 2.
FIM ближе к mRS, чем к шкале NIHS, поскольку FIM оцениваетфункциональное восстановление пациентов – то как восстанавливается самообслуживание,мобильность, коммуникация и социальная активность, то есть деятельность. Данный результатоправдывает характер вмешательства – реабилитационный, который в случае невозможностивосстановиться функции может улучшить функционирование за счет активности и участия. FIM175также отражает работу специалистов по эрготерапии и физической терапии, демонстрируя ихэффективность в МДБ.Тест Френчай предназначен для оценки активности руки. Как представлено в таблице 24 вовторую фазу наблюдается улучшение и количество пациентов с оценкой 5 баллов (полноевосстановление активности руки) было на 20% больше во вторую фазу исследования посравнению с первой.
Также во вторую фазу наблюдется меньше оценок 0, 1, 2 и 3 балла (пациентыне смогли полностью выполнить тест, либо допустили много ошибок) во вторую фазу посравнению с первой. Однако, статистический анализ данных показал отсутствие статистическойзначимости по критерию Хи-квадрат (р=0.0604). Мы предполагаем, что данная шкала являетсяне чувствительной и не отражает эффекты реабилитации в полной мере.
Нужно использоватьболее чувствительные инструменты, чтобы увидеть эффекты, такие, например, как тест ARAT.Шкала баланса Берга позволяет оценить различные аспекты мобильности, связанные сходьбой и поддержанием тела стоя. Данная оценка проводится, когда пациент может стоять иходить. Как представлено в таблице 24 наблюдается значимое улучшение по шкале баланса Бергакак в первой (р<0.0001), так и во второй (р<0.0001) группах к моменту завершения реабилитацииотносительно первоначальной оценки.
Это улучшение более выраженно в группе 2, однако ононе достигает уровня значимости по критерию Тьюки-Крамера (р=0,0859). Если убрать из выборкипациентов, которые имели нормальные показатели при начальной оценке, то к моментузавершения пребывания в стационаре наблюдается увеличение доли пациентов с низким рискомпадения (41-56 баллов) во вторую фазу исследования – 59%, по сравнению с первой фазой 47,3%, а также снижается доля пациентов со средним риском падения (21-40 баллов) с 39% до19% во вторую фазу исследования (Метод Хи-квадрат р=0.0077). Шкала баланса Берга отражаетэффективную работу специалистов по физической терапии во вторую фазу исследования.Оценка способности глотания (MASA) и шкала Вассерман Л.И.
для оценки степенивыраженностиречевыхнарушенийубольныхслокальнымипоражениямимозгапродемонстрировали статистический эффект «потолка». К моменту завершения реабилитации напервом этапе показано, что пациенты обеих групп достигли по медиане и межквартельномуразмаху почти полного функционального восстановления глотания (оценка 200 баллов –максимальная по шкале МАSA), поэтому значимых статистических различий между группамивыявить не удалось. Аналогично к концу курса реабилитации на первом этапе показано, чтопациенты обеих групп достигли почти полного восстановления речи, поэтому значимыхстатистических различий между группами выявить не удалось, хотя медианные показатели вышев группе 2.
Данная закономерность хорошего восстановления речи и глотания связана сэффективной работой службы логопедов как в первую, так и во вторую фазы исследования.176Когнитивные нарушения у больных с инсультом могут быть либо проявлением инсульта, либопреморбидными нарушениями, связанными с факторами риска церебро-васкулярной патологии,а в ряде случаев имеет место сочетание одного и другого.
Когнитивные функции оценивались вданном исследовании по Монреальской шкале когнитивного статуса (MoCa). Было показано, чтопри реабилитации во второй фазе наблюдается лучшее восстановление когнитивных функций,чем в первой фазе (р<0.0001). Улучшение было значимым как в группе 1 (р<0.0001), и так игруппе 2 (р<0.0001). Лучшее восстановление когнитивных функции во вторую фазу исследованиядемонстрирует более эффективную работу клинических психологов при внедрении пациентцентрированной, проблемно- ориентированной мультидисциплинарной реабилитации.Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) является скрининговой шкалой для оценкиэмоциональных нарушений у пациентов в различном состоянии, в том числе у «лежачих»больных.
Значимых различий по уровню тревоги между группой 1 и 2 выявить не удалось(р=0,5422). А по уровню депрессии по HADS наблюдались более высокие показатели во вторуюфазу исследования, по сравнению с первой фазой (р=0,0318). После удаления из выборки наначальном этапе пациентов с нормальной оценкой по шкале, было показано, что увеличениебаллов по шкале депрессии HADS происходит за счет увеличения доли пациентов с«субклинически» выраженной депрессией (в первую фазу 18%, во вторую фазу 44%), чтоявляется также значимым (по статистическому критерию Хи-квадрат р=0,0129).
А количествопациентов с «клинически» выраженной депрессией, оцененной по HADS было одинаковым в обефазы исследования – 28.3% в первую фазу и 28.8% во вторую фазу исследования. Более высокийуровень «субклинически» выраженной депрессии во вторую фазу исследования может бытьсвязан с более высоким уровнем осознанности у пациентов во вторую фазу, о чем, в том числе,свидетельствует лучшее восстановление когнитивных функций во вторую фазу исследования.Вероятно, у пациентов второй группы осознание своего заболевания и инвалидности наступаетраньше, чем у первой группы, что и отражается в более выраженной «депрессивной» оценкесвоего эмоционального состояния.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
