Диссертация (1174206), страница 32
Текст из файла (страница 32)
К тому же более детальная оценка эмоциональных функцийможет как подтвердить наличие эмоциональных нарушений, так и опровергнуть их. Для болеедетальной оценки эмоций следует использовать шкалу депрессии Бека и шкалу тревожностиСпилбергера, которые не были предусмотрены данным исследованием для сравнительногоанализа.Шкала качества жизни EuroQ-5D продемонстрировала сопоставимый уровень качества жизнив обеих группах, и группы значимо не отличались друг от друга (р=0,0887), хотя лучшиепоказатели наблюдались также в группе 2. Качество жизни не улучшилось на протяжениигоспитализации на первом этапе как в группе 1 (р=0,0896), так и в группе 2 (р=0,567), что говорито нечувствительности данного показателя на первом этапе.
Качество жизни не улучшается на177первом этапе еще и потому, что оно может быть связано с необходимостью пребывания вбольнице и получением неприятных процедур (например, уколов и неприятных процедуробследования, необходимостью принимать лекарства). Отсроченная оценка может датьвозможность получить более объективную информацию о качестве жизни пациентов.178Таблица 24. Результат оценки по шкалам в конце первого этапа реабилитации пациентов с инсультом.УровеньУровень значимости – сравнения дозначимости и после реабилитации на первом1 фаза2 фазапопарноеэтапе по критерию Тьюки-КрамераШкалы и опросникисравнение по*критерию Тьюки1 фаза2 фазаКрамера *Шкала тяжести инсульта Национального5 [3; 7]3 [2; 7]>0.05<0.0001<0.0001института здоровья США (NIHSS)Мера функциональной независимости(FIM)Тест Френчай100 [76; 114]118 [103;125]<0.0001<0.00015 [3; 5]5 [4.5; 5]1,001Тест2Френчай345Шкала Баланса Берга (BBS)14,23,416,259,0911,9355,1142 [27; 51]3 [0; 5]3 [0; 5]3 [0; 5]3 [0; 5]4 [0; 5]4 [0; 5]4 [0; 5]3 [0; 4]180 [178; 180]9,782,173,264,355,437550,5 [35; 54]4 [0; 5]4 [0; 5]3 [0; 5]4 [0; 5]4 [0; 5]4 [0; 5]4 [0; 5]3 [0; 4]180 [178; 180]0,0041КритерийВилкоксона-Шкала комитетамедицинских исследований(MRC)Прокс.Дистал.РукаПрокс.СлеваДистал.Прокс.СправаДистал.НогаПрокс.СлеваДистал.Оценка способности глотания (MASA)Справа<0.0001Хи квадрат 0,06040,08590,03550,0062<0.0001<0.00010,1100,02360,0003<0.00010,8284<0.0001<0.0001Критерий Манна-УитниКритерий Манна-УитниКритерий Манна-УитниКритерий Манна-УитниКритерий Манна-УитниКритерий Манна-УитниКритерий Манна-УитниКритерий Манна-Уитни0,00330,0594179Шкала Вассерман Л.И.
для оценкистепени выраженности речевыхнарушений у больных с локальнымипоражениями мозгаМонреальская шкала когнитивного статуса(MoCa)Госпитальная шкала тревогии депрессии (HADS)ДепрессияТревогаШкала качества жизни EuroQ-5D2 [0; 10]0 [0; 2]0,55780,03870,08621.5 [15; 25]23 [19; 26]<0.0001р<0.0001р<0.00014 [2; 7]4 [2; 7]7 [3; 10]5 [3; 7]0,03180,54220,0009<.00010,24350,10488,5 [6; 10]7 [5; 10]0,08870,08960,5671 фаза – биомедицинская модель медицинской реабилитации,2 фаза – мультидисциплинарная пациент-центрированная проблемно-ориентированная модель медицинской реабилитации.180На первом этапе исследования нами была оценена продолжительность госпитализации. Припопарном сравнении по критерию Манна-Уитни было показано, что продолжительностьгоспитализации была меньше во вторую фазу исследования - 14 [12; 19] койко/дней по сравнениюс первой фазой - 16 [14; 20] койко\дней (p<0.001).
Если пересчитывать продолжительностьгоспитализации в абсолютных значениях, то во вторую фазу исследования происходит экономия(сокращение) продолжительности госпитализации на 38% койко/дней по сравнению с первойфазой. Интересно, что во вторую фазу исследования специалистам из МДБ было рекомендованорегулировать продолжительность госпитализации самостоятельно, и они не были ограниченырамками.Засчетвнедренияпациент-центрированной,проблемно-ориентированноймультидисциплинарной реабилитации часть пациентов получила возможность пребывать напервом этапе дольше, так как была необходимость в более длительной реабилитации. Но другаячасть пациентов получила возможность выписываться раньше при реализации программыреабилитации на первом этапе. В совокупности, принцип «нелимитированности» сроковгоспитализациипозволилснизитьпродолжительностьгоспитализации.Снижениепродолжительности госпитализации следует рассматривать как экономический эффект.
Даннаязакономерность свидетельствует о невозможности внедрения «жестких» (фиксированных)сроков госпитализации для реабилитационных больных, поскольку потребности, а значит ипродолжительность реабилитации, могут быть разными. Для успешной реабилитациинеобходимо связывать продолжительность госпитализации с реализацией реабилитационногопотенциала и достижением функциональных целей реабилитации, установленных припоступлении.Медицинская помощь для больных с инсультом на первом этапе организована в России навысоком уровне, что было связано с проведением сосудистой программы с 2007 года [101].Внедрение сосудистой программы показало эффективность быстрого и своевременногообследования пациента, определения причин инсульта и подбора вторичной профилактики,реанимационного лечения, работы логопедов с первого дня попадания пациента в стационар,ранней лечебной физкультуры и вертикализации пациентов.
Однако внедрение пациентцентрированной, проблемно-ориентированной мультидисциплинарной реабилитации на первомэтапе в нашем исследовании дало значимое снижение уровня инвалидности по сравнению спривычнойбиомедицинскоймодельюреабилитации.Эффектпредлагаемоймоделиреабилитации был связан с оптимизацией реабилитационного процесса, лучшей организации,ориентированности на функциональный исход, пациент-центрированности и проблемноориентированности.Реабилитация по трехэтапной модели пациент-центрированной, проблемно-ориентированноймультидисциплинарноймедицинскойреабилитацииболееэффективна,чемпо181«биомедицинской» модели у пациентов с ОНМК, что проявляется лучшими функциональнымиисходами реабилитации через 1,5 года, снижением продолжительности реабилитации и не влияетна летальность. У пациентов без ограничения жизнедеятельности (по mRS 0-1 балл), а также«тяжелых» пациентов (mRS - 5 баллов) при поступлении на первый и второй этапы реабилитации- не наблюдается достоверного улучшения к концу госпитализации на первом этмпе приреализации пациент-центрированной, проблемно-ориентированной мультидисциплинарнойреабилитации по сравнению с «биомедицинской».9.1 ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИЦИНСКОЙРЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМСпециалисты, принимающие участие в интервьюировании, не знали, к какой фазеисследования относились пациенты, с которыми они общались.
Пациенты тоже не знали, к какойфазе исследования они принимают участие. Таким образом, в исследовании было двойноеослепление. Удалось получить информацию от пациентов или их родственников о состоянии 237человек, принимающих участие в исследовании. Основной причиной недоступности пациентадля звонка было либо отсутствие номера телефона (пациент не дал номер телефона, специалистыне внесли в базу), либо смена номера телефона. 29 человек отказались говорить без объясненияпричин (12%). Время от начала инсульта до телефонного интервьюирования было сопоставимо вобеих группах (Таблица 25) и составило в первой группе 21 [19; 23] месяц, а во второй - 20 [18;22] месяцев.Среднеевремяразговорасоставило7[5;9]минут.Частотноераспределениепродолжительности разговора приведено на рисунке 30.
Часть пациентов и их родственникипожелали поговорить с интервьюером и высказать пожелания по реабилитации и лечению.Конструктивное ведение разговора с интервьюированными позволило избежать критики и жалоб.В целом пациенты и родственники положительно отзывались на звонки и были готовы общаться.В результате удалось получить необходимую информацию.В обеих группах с пациентами чаще говорили родственники пациентов, чем сами пациенты.Во вторую фазу исследования чаще на вопросы отвечали сами пациенты – 34%, чем в первуюфазу – 27%, однако это было статистически не значимо (р=0.194). Снижение инвалидизацииповышает возможности пациентов для общения и самостоятельной оценки состояния.182Рисунок 30 - Частотное распределение продолжительности телефонного интервьюированияОтдельно в исследовании анализировали роль специалиста, проводящего интервью и оценку.Статистический анализ показал, что оценка у всех специалистов была одинаковой исоответствовала реальной степени тяжести пациентов.
Количество отказов в разговоре такжебыло сопоставимо у всех интервьюеров. Данные, полученные в исследовании являютсявалидными и не зависят от исследователя.Учитывая, что не все пациенты попали в выборку, а только 239 человек, нами было проведеносравнение групп по исходным показателям при поступлении на первый этап. Исходныепоказатели приведены в таблице 25. Исходный уровень инвалидизации до инсульта, оцененныйанамнестически по mRS был сопоставим в обеих группах (р>0.05). Уровень инвалидности поmRS также был одинаковым при поступлении на первый этап (р=0.967), что позволяет проводитьдальнейшие сравнения групп.Главной конечной точкой исследования был анализ по модификцированной шкале Рэнкина.Получить оценку по данной шкале было возможным по телефону.
В нашем исследовании оценкапо mRS рассматривалась как основная. На рисунке 31 распределение по mRS после развитияинсульта. Как можно видеть уровень инвалидизации через 1,5 года был ниже в группе 2 посравнению с группой 1 (Точный критерий Фишера, р<0.05). При оценке по критерию Манна-183Уитни в группе 1 оценка по mRS составила 3 [2; 4] баллов, а в группе 2 - 2 [1; 3] баллов, что былотакже значимо p=0,026.Летальность в обеих группах была сопоставима и не отличалась статистически (Группа 1 –15.5 %, группа 2 – 16 %, критерий Хи квадрат Пирсона, р=0.532).
Проведениемультидисциплинарной реабилитации не повлияло на летальность.Рисунок 31 - Оценка по mRS через 1,5 года после развития инсульта, полученная в результатетелефонного интервьюирования (точный критерий Фишера, р<0.05)В таблице 25 приведены данные, по оценке качества жизни в конце исследования. Качествожизни по шкале EuroQ-5D и ВАШ здоровья по шкале EuroQ-5D было сопоставимо в обеихгруппах к концу исследования (p=0.1293 и р=0.0903). Однако субанализ показал, что уровеньтревоги по шкале EuroQ-5D был ниже при использовании пациент-центрированной, проблемноориентированной мультидисциплинарной реабилитации (р=0,0045, Критерий Манна-Уитни).Безусловно, оценка тревоги и депрессии является субъективной, однако по самооценкепациентов, менее выражена тревога и депрессия во вторую фазу исследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
