Диссертация (1174206), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Хотя, каксамостоятельная не «ключевая» проблема присутствует у 30 % пациентов. Гиперопека имеет двестороны. С одной стороны, это проявление заботы со стороны родственников и их желаниепомочь, которое не дозировано из-за неумения родственников. То есть в гиперопеке есть иположительная сторона. С другой стороны, гиперопека – это серьезный барьерный фактор среды,которыйпрепятствуетнормальному восстановлению,блокируетсамостоятельностьиинициативу пациента. Склонность к гиперопеке заложена в характере русского человека, укоторого выражены черты эмпатии, по сравнению с другими народами. Интересно, что часто всемьях со средним и высоким достатком гиперопека могла наблюдаться чаще. В этих семьяхпочти сразу нанимают сиделку, которой проще все сделать самой, а не мотивировать пациентасамостоятельно выполнять требуемые для жизни действия (одевание, раздевание, умываниеприем пищи и др.).
Роль гиперопекающего может принять кто-то из родных. Встречаютсяотдельные личности и целые народы, склонные к гиперопеке. Интересно, что разумное155«безразличие» к пациенту может стимулировать его к восстановлению. В целом немедицинскиепроблемы пациента в острую фазу инсульта встречаются как «ключевые» причины ограниченияфункционирования в 24% случаев.Во всех случаях психологических проблем в программу реабилитации включаетсяклинический психолог. Психолог проводит большую работу как с пациентом, так и с егородственниками. Опыт данной работы показал, что психолога следует призывать не только позапросу специалиста, пациента или родственников, но и чтобы сам психолог отбирал пациентовна обходе.
Часть пациентов не формируют запрос. Таким образом, одним из важных этаповработы специалиста психолога в реабилитации является формирование запроса пациента. В рядеслучаев психолог работает не как самостоятельный специалист, а в связке с другимиспециалистами. Психолог дает подсказки об особенностях коммуникации с пациентом, о темах,которых не следует касаться в общении, о том, как настраивать больного, давать больше свободыили требовать обязательного выполнения задания.
Отсутствие психолога в команде можетпривести к игнорированию проблем пациента, не разрешив которые - он останется инвалидом.Тонкая грань психологической поддержки заключается в ее незаметности для окружающих.Мультидисциплинарный процесс и обсуждение проблем пациента на встрече МДБ позволяетпрояснить эти проблемы, и иногда вынести на первый план в реабилитации. Психолог былнеобходим для разрешения «ключевых» проблем в 38% случаев.Одной из частых ключевых проблем, ограничивающих функционирование пациентов,является снижение толерантности к физической нагрузке, которое встречается в 27% случаев.Снижение физической толерантности может быть связано с низкой тренированностью пациентовв обычной жизни. Например, пожилые пациенты мало двигаются и не ходят гулять, в результатеформируется низкая физическая толерантность, которая становится проблемой, когдаразвивается инсульт, хотя в обычной жизни она может не доставлять больших проблем.
Вкультуре пациентов принято связывать низкую толерантность к физической нагрузке состаростью, хотя, в большинстве случаев, она является следствием образа жизни, семейных исредовых установок. Причиной низкой толерантности к физической нагрузке также могут бытьзаболевания и состояния, которые приводят к инсульту: артериальная гипертензия, мерцательнаяаритмия, сердечная недостаточность, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и другие. Узначительной части пациентов причиной низкой физической толерантности является очаговоепоражение головного мозга. В первые дни инсульта это может быть связано с вегетативныминарушениями, которые возникают как результат очагового поражения центров вегетативнойрегуляции.
То есть тяжесть состояния при инсульте также может определяться не очаговымисимптомами, а низкой толерантностью. Как это часто бывает, в рутинной практике у пациентаможет быть сразу несколько причин для снижения толерантности к физической нагрузке. Эта156проблема требует большого внимания со стороны МДБ, так как перенапряжение илипереутомлениемогутбытьрезультатомперегрузкипациентареабилитационнымимероприятиями. Любые мероприятия, в которых участвует пациент, являются физическойнагрузкой: вертикализация, прием пищи, одевание, посещение туалета, занятия с логопедом,беседа с психологом, общение с родственниками и многое другое.
В МДБ за толерантность кнагрузке отвечает врач-реабилитолог и реаниматолог. Оценивает толерантность к нагрузке изанимается тренировкой физической толерантности - физический терапевт. Хотя и все остальныеспециалисты в МДБ должны понимать, как рассчитывается нагрузка и знать, когда следуетпрекратить занятия, чтобы не навредить пациенту. Физический терапевт был необходим дляразрешения «ключевых» проблем в 69 % случаев.Важным этапом работы МДБ является работа с факторами среды. Среда может оказыватьдействие как на физическое окружения, через установки людей и, собственно, через самихлюдей.
В традиционной концепции с родственниками работает лечащий врач – невролог. Врачневролог с разрешения пациента информирует родственников о заболевании и подсказывает, какобустроить среду дома. Со средой в команде, главным образом работает – эрготерапевт.«Ключевые» проблемы, связанные со средой, были выявлены в 6% случаев. Одной из важныхдля больных в острейшую фазу инсульта проблем является неправильно подобранная обувь.Пациенты по привычке используют тапки без задников, которые легко спадают с больной ногии повышают риск падения. В ряде случаев некорректная обувь может стать причинойневозможностипациентавосстановлениемпрофессиональнойходить.деятельностиЭрготерапевтыруки,деятельностью.такжеработаютсамообслуживанием,Эрготерапевтыбылисдеятельностью,бытовыминеобходимынавыкамидляиразрешения«ключевых» проблем в 28% случаев.Нарушения глотания и речи являются специфическими.
Они также являются «ключевыми»проблемами в 17% случаев. Нарушения и проблемы, выявленные логопедами, могут бытьуспешно скорректированы в первые дни после попадания пациента в больницу, пока он в полноймере не осознал себя инвалидом. По мнению автора, если реабилитацию начинать как можнораньше, то степень выявляемых нарушений будет меньше. Логопед – специалист, традиционноимеющий четко описанный функционал, что позволяет ему сосредоточится на распространенныхи сложнокорректируемых нарушениях и добиваться в этой сфере больших успехов.Если проанализировать все «ключевые» первые и вторые проблемы у больных с инсультом вострейшую фазу инсульта, то можно заключить, что только в 54% случаев «ключевая» проблемапроблем №1 была связана с проявлениями инсульта, а 46% проблем №1 НЕ связано ссимптомами инсульта.
Вторая проблема была связана с симптомами инсульта в 36%, а в 64% НЕсвязана с симптомами инсульта. То есть одного специалиста невролога недостаточно для157реабилитации пациента с инсультом в острейшую фазу. Безусловно, невролог необходим дляреабилитации. В нашем исследовании невролог потребовался в 27% случаев для разрешения«ключевых» проблем пациента. То есть невролог на первом этапе не только реализует лечебнуюи профилактическую стратегию, но и может повлиять на функционирование пациентов. Яркимпримером может быть лечение болезни Паркинсона, которая встретилась в двух случаях убольных с инсультом и была причиной инвалидизации.Безусловно, большой «вклад» в ограничение функционирования пациент в острейшую фазуинсульта вносит очаговый неврологический дефицит.
Гемипарез и гемиплегия являются«ключевыми» проблемами в 31% случаев, а атаксия – в 7% случаев. Обращает на себя внимание,что ограничения ходьбы и использования руки могут быть непосредственным следствиемгемипареза или атаксии, однако это может быть и самостоятельной проблемой. Предрасполагаетк этому тяжелое состояние, в котором пациент проводит первые дни инсульта. Если больнойпролежал в реанимации несколько дней, он достаточно быстро теряет навык ходьбы ииспользования руки.
Такая ситуация не всегда является дефектом оказания помощи. Частотяжесть состояния больного не позволяет поддерживать данную активность, и она быстроугасает.Реабилитолог был необходим для разрешения «ключевых» проблем пациента в 27% случаев.Реабилитолог занимается всесторонней диагностикой нарушений и ограничений по разнымсистемам и органам. Его задачей является оценка роли различных нарушений, в том числе несвязанных с инсультом, во влиянии на функционирование, реабилитолог отвечает затолерантность к физической нагрузке. Реабилитолог подбирает оптимальную лекарственнуютерапию и физиотерапию для улучшения функционирования пациента. Реабилитологвзаимодействует со всеми другими специалистами врачами.Большую роль в реабилитации играют медицинские сестры.
Для реабилитации важно, чтобыпациент получал уход в той степени в которой он нуждается. Так уход может бытьзаместительным – когда пациент не способен сам за собой ухаживать, либо – развивающим.Медицинская сестра по назначению эрготерапевта реализует стратегию ухода. Наличиеподгузника и катетера, отсутствие одежды в первые дни госпитализации, необходимостьиспользовать прикроватный туалет в палате, необходимость получать уход от незнакомых людейможет быть для пациента проблемой, которая ограничивает функционирование. Не вовремяодетый подгузник или длительно стоящий мочевой катетер может значимо снизить мотивациюпациента к реабилитации, что станет проблемой. В 4% случаев «сестринские» проблемыпациента становились «ключевыми».В МДБ могут быть привлечены специалисты и врачи других специальностей, однако обычноих вклад в оказание помощи связан с реализацией стратегии медицинской помощи и158профилактики, он не затрагивает непосредственно реабилитацию как таковую, однако можетдавать ценную информацию, необходимую для реабилитации.Реабилитационная мультидисциплинарная бригада необходима для выявления и оценкизначимости проблем пациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
