Диссертация (1174206), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Отсутствиепродемонстрированногоулучшениякачестважизниприиспользованиипациент-центрированной, проблемно-ориентированной мультидисциплинарной реабилитации такжеможет быть связано с низкой чувствительностью шкалы качества жизни EuroQ-5D. Существуетисследование в котором было показано, что данная шкала малочувствительна при инсульте. Припроведении новых исследований следует использовать более чувствительные инструменты,такие как, например, опросник SF36.Индекс мобильности Ривермид отражает двигательную активность пациента, то как пациентпередвигается самостоятельно без помощи. Как показано в таблице 25 – оценка по данной шкале184былалучшеприиспользованиипациент-центрированной,проблемно-ориентированноймультидисциплинарной реабилитации - 14 [9; 14] баллов, по сравнению со «биомедицинской» 13.5 [7; 14] баллов (р=0.04).
Таким образом, пациенты, получившие реабилитацию во вторуюфазу исследования, были более независимы в мобильности.Количество осложнений было одинаковым в обеих группах (Таблица 25). 70% в первую фазуисследования и 72% пациентов во вторую фазу – не имели нежелательных явлений вообще. У19% в первую фазу и 17% во вторую фазу исследования у пациентов развился повторный инсульт,что также значимо не отличается между группами (р=0.821). Остальные осложнения встречалисьочень редко и отдельно не анализировались.Доля пациентов, которые постоянно наблюдаются у врача (Таблица 25) больше во вторую фазуисследования, однако это не является значимым (р=0.123). Пациенты в равной степенинаблюдаются у невролога, терапевта и других врачей (р=0.123) в первую и вторую фазыисследования. Пациент-центрированная, проблемно-ориентированная мультидисциплинарнаяреабилитация не влияет на наблюдение у врача после завершения трехэтапной реабилитации.Хотя пациенты, получившие реабилитацию по «Биомедицинской» модели в 10% отказывались отприемалекарств,априпациент-центрированной,проблемно-ориентированноймультидисциплинарной реабилитации отказывались реже, только в 4% случаев, что являетсястатистическинезначимым(р=0.23).Пациенты,прошедшиереабилитациюпо«Биомедицинской» модели в 7%, а по мультидисциплинарной проблемно-ориентиованной ипациент-центрированной модели - в 4%, не контролируют артериальное давление (АД) (р=0.73).Высокая доля пациентов, которые принимают лекарства и контролируют АД после инсульта, мытакже связываем с проведенной реабилитацией.
Пациенты, получившие реабилитацию, понашему мнению, больше следят за своим здоровьем, чем пациенты, не получавшие ее совсем.По данным телефонного опроса (Таблица 25), пациенты прошли реабилитацию на второмэтапе в 89% случаев в первую фазу исследования и в 81 % случаев во вторую фазу исследования,что является статистически не значимым (р=0.324). Реабилитация в первую фазу исследования восновном была отсрочена, то есть не проводилась сразу после первого этапа.
Та жезакономерность получена на третьем этапе исследования где 50% пациенты получилиреабилитацию в первую фазу и 53% во вторую фазу – различия были не значимыми (р=0.7). Вовторую фазу исследования реабилитационную помощь пациенты получили в учреждениях, гдеМДБ прошли обучение. Причем пациенты при необходимости переводились на второй и третийэтапы реабилитации сразу, минуя попадание домой. Таким образом, не было перерыва междуэтапами реабилитации, что позволило сэкономить время.185Таблица 25. Исходные характеристики групп пациентов и данные по основным вторичным конечным точкам исследования, полученные врезультате телефонного интервьюирования20 [18; 22]80%20%73%27%79%21%66%34%mRS при поступлении на 1 этап3 [3; 4]3 [3; 4]mRS 0 балловmRS 1 балловmRS 2 балловmRS 3 балловmRS 4 балловmRS 5 балловИндекс мобильности РивермидВсего EuroQ-5DВАШ EuroQ-5D в % от 0 до 100%EuroQ-5D ПодвижностьEuroQ-5D СамообслуживаниеEuroQ-5D Бытовая активностьEuroQ-5D Боль/Дискомфорт0%0%14%29%43%14%13.5 [7; 14]7 [5; 10]50 [20; 70]2 [1; 2]1 [1; 2]2 [1; 2]2 [1; 2]0%0%12%30%45%13%14 [9; 14]6 [5; 8]50 [50; 70]2 [1; 2]1 [1; 2]1 [1; 2]1 [1; 2]при поступлениина 1 этапВремя от поступления на первый этап дотелефонного интервью, месяцыmRS до инсульта 0 балловmRS до инсульта 1 баллОтветили на звонок родственникиОтветил на звонок сам пациентУровеньСтатистическийзначимости критерийпопарное сравнение0.090.470.1940.9670.1090.040.12930.09030.50970.15170.23460.125КритерийМанна-УитниТочныйкритерийФишера21 [19; 23]Шкалы и опросникиКритерийМанна-УитниКритерий Манна- Точный критерийУитниФишера1 фаза«Биомедицинскаямодель»2 фаза«Пациентцентрированная,проблемноориентированнаямультидисциплинарная реабилитация»1862 [1; 2]1 [1; 2]70 %19 %1%1%1%0%0%1%6,60%27 %89,25%50,00%37,78%33,33%22,22%30,00%14,44%10,11%6,74%72 %17 %1%0%0%1%0%0%4,71%27 %81,33%52,78%34,78%27,14%20,00%22,86%30,00%4,29%4,29%0.00450.8210.5650.3420.70.2510.1230.230.73Точный критерий ФишераОсложненияEuroQ-5D Есть ли у вас тревога илидепрессия?Нет осложненийРазвился инсультРазвился инфарктПролежниТромбоз глубоких венТЭЛАСепсисМочевая инфекцияДругие осложненияГоспитализации по другой причинеПроходил реабилитацию на втором этапеПроходил реабилитацию на третьем этапеИзбыточная масса телаНи у кого не наблюдаютсяНаблюдается у неврологаНаблюдается у терапевтаНаблюдается у другого врачаНе принимает лекарстваНе контролирует АД187Количество пациентов, получивших реабилитацию на втором и третьем этапе сразу, во вторуюфазу исследования было значительно больше.
Как показывают данные – реабилитация в первыедни и недели после инсульта является наиболее эффективной. Равная доля пациентов,получивших реабилитацию на втором и третьем этапах, делает наше исследование болееобъективным, поскольку объем реабилитационной помощи, которую получили пациенты впервую и вторую фазу исследования, является одинаковым. Однако качество помощи, которуюполучили пациенты на втором и третьем этапах исследования в учреждениях, где командыработали по мультидисциплинарной пациент-центрированной проблемно-ориентированноймоделиь медицинской реабилитации было значительно выше, что и отражается на результатахисследования.
Все эти особенности положительно характеризуют эту модель реабилитации и, втом числе, объясняют стойкость эффектов реабилитации, выявленную при отсроченной оценке.Анализ основных конечных точек исследования показал, что пациент-центрированная,проблемно-ориентированнаямультидисциплинарнаямедицинскаяреабилитацияболееэффективна, чем по «биомедицинский (традиционный)» подход у пациентов с инсультом.Показано, что эффект от проведенной реабилитации сохраняется до двух лет, как минимум, чтосвидетельствует о стойкости эффекта. В нашем исследовании провести сравнительный анализудалось на первом этапе и при отсроченной оценке, что связано с особенностью выборки.Пациенты в первую фазу исследования почти не попадали на реабилитацию сразу на второй итретий этап и «выпали» из наблюдения.
После завершения госпитализации на первом этапе онивставали в очередь, в результате пациенты получали реабилитацию спустя месяцы и годы, когдаее эффективность была ниже. Во вторую фазу исследования количество пациентов, получившихреабилитацию на втором и третьем этапе в учреждениях-участниках исследования былозначительно больше, однако с учетом малого размера выборки в первую фазу исследования,статистический анализ не проводился. Во вторую фазу исследования была создана системаобеспечения преемственности в реабилитации, которая при равном объеме оказанной помощи попрофилю реабилитации продемонстрировала более высокое качество и лучший эффект отреабилитации.Обращает на себя внимание удобство сбора данных с использованием телефонногоинтервьюирования.
Оценка качества жизни, оценка мобильности по индексу Ривермид, оценкаосложнений и повторных событий, летальности и уровня инвалидизации по модифицированнойшкале Рэнкина можно по телефонному интервью. В данном исследовании по телефону былаполучена ценная информация о состоянии пациентов и стойкости эффектов реабилитации.Данный опыт может быть использован для регистров по реабилитации.Таким образом, на осоновании проведенного исследования можно сделать заключение, чтореабилитация пациентов с церебральным инсультом по трехэтапной модели пациент-188центрированной,проблемно-ориентированноймультидисциплинарноймедицинскойреабилитации более эффективна, чем по традиционной «биомедицинской» модели у, чтопроявляется лучшими отдаленными функциональными исходами реабилитации, снижениемпродолжительности реабилитации, не изменяя при этом летальность.189ГЛАВА 10. КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЖИВОТНЫХДляоценкифункционированиякрыснамибыларазработанаклассификацияфункционирования животных.
В качестве вида животного была выбрана белая лабораторнаякрыса стока Вистар. При создании КФЖ были использовананы литература по поведению,физиологии, анатомии и по другим аспектам функционирования крыс [8, 43, 47, 49-51, 76, 120,128, 147, 172, 174, 187, 209, 257, 271, 278, 279, 299, 193].Целью настоящей части работы было создание универсального инструмента для описанияфункционирования животного при моделировании заболевания в процессе экспериментальногоисследования – классификации функционирования животных (КФЖ). КФЖ может бытьиспользована в различных областях, но в данной работе будет представлен узкий вариант,предназначенный для описания экспериментальных моделей заболеваний и для проведениятрансляционных исследований.Для создания КФЖ был использован опыт создания международной классификациифункционирования (МКФ) для оценки здоровья у людей [68, 67, 141]. В КФЖ максимальносохранялись принципы, заложенные в МКФ.
КФЖ предназначена для описания здоровьяживотного. Здоровьем, по определению ВОЗ у людей является «состоянием полногофизического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней ифизических дефектов» [313]. Функционирование в широком биологическом смысле естьжизнедеятельность биологического объекта, включающая в себя реализацию (проявление)«функций» организма и реализация жизненных задач, возникающих в реальной среде окруженияживотного с учетом его опыта и привычек (персональных факторов). Функционирование – этослово для обозначения здоровья как процесса. Функционирование отличается у разныхживотных и зависит как от вида животного, так и от среды, в которой обитает животное(например, животное в условиях лаборатории, или животное в природных условиях, илиживотное в зоопарке). Два одинаковых животных с одинаковым генотипом могут иметь разныйфенотип и разное поведение.
Множество факторов влияют на проявление фенотипа животного от внутриутробных и перинатальных, до среды пребывания животного. КФЖ должна позволитьвыделить важные факторы, влияющие на поведение животного в настоящий момент.Были сформулировали следующие требования к универсальному инструменту для описанияфункционирования животного во время эксперимента - КФЖ:-классификациядолжнаописыватьвсевозможные«функции»ворганизме,классифицировать деятельность, описывать среду, описывать структурные нарушения иизменения, описывать индивидуальные или персональные факторы.- классификация должна быть видоспецифической,190- классификация должна позволять не только описывать, но и оценивать нарушения иограничения, а также роль факторов среды и персональных факторов.- все позиции (домены) в классификаторе должны кодироваться (шифроваться).- классификация должна позволять описывать модель заболевания, моделируемую вэксперименте.- классификация должна быть простой в использовании и не перегружать работойисследователя.- при создании или оценке модели заболевания КФЖ должна учитывать, только значимыеотклонения в функциях и структурах, а также ограничения деятельности (поведения - активностии участия) в актуальной среде.- классификация должна быть связана с МКФ у человека для сравнения междумоделируемыми в эксперименте симптомами и признаками заболевания у животного с таковыми- у человека.Следует выделить категории здоровья для описания функционирования у животных в КФЖтакже как и в МКФ: структуры (s), функции (b), активность и участие (деятельность, поведение)(d), факторы среды (е) и персональные факторы (рf).Единицей классификации является понятие домена.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
