Диссертация (1174203), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Впредставленной выборке было 2 клинически беспигментные меланомы кожи,которые, как было показано выше, привели к диагностическим ошибкам припроведениистандартнойдерматоскопии,испектрофотометрическогоинтрадермального исследования новообразований кожи.1437.1 Анализ изображений меланомы кожи, полученных с помощью методаконфокальной лазерной сканирующей микроскопииДля дифференциальной диагностики меланомы кожи были использованыосновные и дополнительные критерии, предложенные зарубежными авторами[177; 195; 107]. К основным критериям злокачественности относили: клеточнуюатипию в области дермо-эпидермального соединения (первый критерий) инарушение сосочковой архитектуры базального слоя (второй критерий), (рис. 7.1).АБРисунок 7.1 — Конфокальная микроскопия меланомы кожи (собственныенаблюдения): клеточная атипия в области дермо-эпидермального соединения (А)и нарушение сосочковой архитектуры базального слоя (Б)В таблице представлена частота встречаемости основных критериев средиисследуемой группы пациентов (табл.
7.1).144Таблица 7.1 — Частота встречаемости основных критериев диагностикимеланомы кожи по данным лазерной конфокальной микроскопииНовообразованиеnНаличие толькопервого критерияНаличие тольковторого критерияНаличие двухкритериеводновременноабс%абс%абс%Меланома10110110880Диспластическийневус8000000Таким образом, выявление хотя бы одного из основных критериев можетсвидетельствовать о меланоме кожи, а выявление основных критериев диагностикимеланомы кожи не зависит от степени пигментации новообразования.
Приклинически беспигментных меланомах кожи также удалось выявить наличиеосновных критериев диагностики.Помимоосновныхкритериев,определялосьприсутствиечетырехдополнительных критериев: наличие круглых педжетоидных клеток (первыйдополнительный критерий), инфильтрация педжетоидными клетками (второйдополнительный критерий), мозговидные скопления (третий дополнительныйкритерий), клетки, содержащие видимые на КМ ядра, в верхних слоях дермы(четвертый дополнительный критерий), (рис.
7.2, 7.3, собственные наблюдения).145АБВГРисунок 7.2 — Конфокальная микроскопия меланомы кожи: круглыепеджетоидные клетки (а), инфильтрация педжетоидными клетками (б),мозговидные скопления (в), клетки, содержащие ядра, в верхних слоях дермы (г)146АБВДГРисунок 7.3 — Дерматоскопическое изображение (А) и конфокальнаямикроскопия поверхностно-распространяющейся меланомы кожи спины:полиморфизм педжетоидных клеток (Б, В), инфильтрация педжетоиднымиклетками (Г, Д)147Результаты определения дополнительных критериев меланомы кожи припроведении конфокальной микроскопии 18 подозрительных на меланому кожимеланоцитарных новообразований представлены в таблице 7.2.Таблица 7.2 — Частота встречаемости дополнительных критериев при меланомекожи и диспластических невусах по данным лазерной конфокальной микроскопииnНовообразованиеНаличие дополнительных критериевПервыйкритерийВторойкритерийТретийкритерийЧетвертыйкритерийабс%абс%абс%абс%Меланома1010100770440550Диспластическийневус8337,5112,500225р0,0090,030,0950,56Как следует из представленных данных, каждый изолированно взятыйдополнительный критерий не обладает абсолютной диагностической значимостью,однако круглые педжетоидные клетки (первый критерий) и инфильтрацияпеджетоидными клетками (второй критерий) обнаруживался при меланоме кожидостоверно чаще (соответственно в 100,0% и 70,0% случаев), чем придиспластических невусах (соответственно в 37.5% и 12,5%) (табл.
7.2).Мозговидные скопления — третий дополнительный критерий был выявлентолько при меланоме кожи, но его недостаточно высокая распространенность в40,0% случаев не позволяет расценивать этот дополнительный критерий в качестведостоверного монопризнака меланомы. Обнаружение клеток, содержащих ядра, вверхних слоях дермы также не может являться самостоятельным диагностическимпризнаком для меланомы кожи, так как регистрируется лишь в каждом второмслучае меланомы кожи и выявляется в каждом четвертом случае диспластическогоневуса.148Результатыпроведенногосравнительногоанализаобщегочисладополнительных критериев при меланоме кожи и диспластических невусахпредставлены на рисунке 7.4. Полное отсутствие дополнительных критериев вкаждом втором случае является характерным исключительно для диспластическихневусов.
При этом в 25,0% случаев ДН регистрируется один или двадополнительных критерия. Наличие в общей сложности трех или четырехдополнительных критериев типично для меланомы, при которой в 40,0% случаеввыявляется два или три дополнительных признака. При выявлении одного или двухдополнительных критериев сделать однозначный вывод невозможно, дляустановки точного диагноза потребуется анализ их комбинации с основнымикритериями.605050404030254025201010100%ни одногоодногомеланомадвухтрехчетырехдиспластический невусРисунок 7.4 — Частота встречаемости (%) дополнительных критериев по даннымконфокальной микроскопииВ случаях беспигментных меланом, представленных в нашем исследовании,также отмечено наличие двух основных критериев диагностики меланомы кожи(клеточной атипии в месте дермо-эпидермального соединения и нарушениесосочковой архитектуры базального слоя) и одного из дополнительных критериев,в частности круглых педжетоидных клеток и мозговидных скоплений.149Помимо выделения основных и дополнительных критериев диагностики,некоторые авторы [119; 178; 176; 107] рекомендуют проводить анализ ряда других,реже встречающихся критериев меланомы, к которым относятся: выраженныенарушения архитектоники эпидермиса, такие как утрата ячеистой структурыэпидермиса и беспорядочное расположение кератиноцитов (первый критерий),нерегулярная сетчатая или неспецифическая структура дермо-эпидермальногосоединения (второй критерий), листовидные структуры (третий критерий),усиление неоангиогенеза (четвертый критерий) (рис.
7.5, собственные данные).Условно эти реже описываемые в литературе критерии можно назвать «малые».В случаях беспигментной меланомы кожи отмечена утрата ячеистойструктуры эпидермиса. В одном случае также присутствует неспецифическаяструктура дермо-эпидермального соединения.Результаты гистологического исследования беспигментных меланом кожипредставлены на рисунке 7.6.1а1б150234б4аРисунок 7.5 — «Малые» критерии диагностики меланомы кожи по даннымконфокальной лазерной микроскопии: выраженные нарушения архитектоникиэпидермиса, утрата ячеистой структуры эпидермиса и беспорядочноерасположение кератиноцитов (1 а, б), нерегулярная сетчатая или неспецифическаяструктура дермо-эпидермального соединения (2), листовидные структуры (3),усиление неоангиогенеза (4 а, б)151АБРисунок 7.6 — Гистологическое исследование беспигментных меланом кожи(а,б).
Окраска гематоксилином и эозиномРезультаты анализа «малых» критериев показали, что наибольшуюзначимость из них для диагностики меланомы приобретают первый, второй ичетвертый критерии, которые встречаются соответственно в 90%, 70% и 60%случаев. Наличие листовидных структур при меланоме кожи встречается редко,лишь в каждом пятом случае. Данный объем выборки не позволяет сделать выводо диагностической значимости критерия (табл. 7.3).152Таблица 7.3 — Распространенность «малых» критериев меланомы кожи упациентов с меланоцитарными новообразованиями кожиНовообразованиеНаличие малых критериев меланомыn1-го2-го3-го4-гоабс%абс%абс%абс%Меланома10990770220660Диспластическийневус8337,5112,500112,5р0,0390,030,570,075Результаты анализа общего количества выявленных «малых» критериевпредставлены на рисунке 7.7.
Полное их отсутствие свойственно диспластическимневусам, тогда как для меланомы кожи более диагностически важным являетсяналичие трех или четырех критериев одновременно. В случае, когда у пациентаобнаружен только один или два малых критерия, для дифференциальнойдиагностики требуется анализ комбинации основных и дополнительных критериев.60505037,54030303020202012,5100%ни одногоодногомеланомадвухтрехчетырехдиспластический невусРисунок 7.7 — Частота встречаемости «малых» критериев диагностики МК поданным конфокальной микроскопии1537.2 Анализ изображений диспластических невусов кожи, полученных спомощью метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопииРядом авторов были описаны конфокально-микроскопические признаки,типичные для диспластических невусов, а именно: асимметричность структурыновообразования с плохо очерченными границами, одновременно участкикольцевидной и сетчатой структуры дермо-эпидермального соединения (первыйпризнак), нерегулярные гнездные скопления клеток (второй признак), короткиепромежутки между гнездными скоплениями клеток (третий признак), единичныеатипичные клетки (четвертый признак) [175].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
