Диссертация (1174203), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Приводим собственные наблюдения(рис 7.8).12а2б154345а5бРисунок 7.8 — Больная Г., 30 лет, синдром множественных диспластическихневусов (1 — клиническая фотография). Конфокальная микроскопиядиспластических невусов: асимметричность структуры новообразования с плохоочерченными границами (2 а, б), нерегулярные гнездные скопления клеток (3),короткие промежутки между гнездными скоплениями клеток (4), единичныеатипичные клетки (5 а, б)Результаты проведенного исследования не подтвердили возможностьиспользования изолированно признаков диспластических невусов с цельюдифференциальной диагностики от меланомы кожи (табл. 7.4).155Таблица 7.4 — Частота встречаемости конфокально-микроскопическихпризнаков, типичных для диспластических невусов при ДН и МКНовообразованиеНаличие признаков диспластического невусапервого,абс (%)второго,абс (%)третьего,абс (%)четвертого,абс (%)Диспластическийневус (n=8)3 (37,5)4 (50)2 (25)6 (75)Меланома (n=10)2 (20)2 (20)1 (10)3 (30)Примечания: все различия не имели статистической достоверности (p>0,05).При проведении сравнительного анализа частоты встречаемости признаковдиспластических невусов установлено, что ориентация только на признакидиспластических невусов, не учитывая критерии диагностики МК, является крайнененадежным(недостоверным)длядифференциальнойдиагностикидиспластических невусов и меланомы кожи.
При МК 1 и 2 признак, характерныйдля диспластических невусов, регистрировался в каждом пятом случае, 4 — вкаждом третьем, 3 признак регистрировался только в одном случае из десяти. Примеланомах также может быть обнаружено различное число признаков,характерных для диспластических невусов (рис 7.9).15670606050504030252520201010100ни одного%одногомеланомадвухтрехчетырехдиспластический невусРисунок 7.9 — Частота встречаемости «типичных» признаков диспластическихневусов при сравнении ДН с МК при конфокальной микроскопииТаким образом, результаты исследования по определению эффективностидифференциальной диагностики меланомы кожи, в том числе беспигментныхформ, с помощью лазерной конфокальной сканирующей микроскопии, показали,что дифференциальная диагностика меланомы кожи возможна исключительно поналичию двух основных критериев злокачественности: клеточной атипии в местедермо-эпидермального соединения и нарушению сосочковой архитектурыбазального слоя.
При наличии хотя бы одного из этих критериев ставился диагнозмеланомы кожи. В нашем исследовании в 100% случаев меланом выявленоналичие хотя бы одного из основных критериев меланомы, при диспластическихневусах ни один из этих критериев не обнаружен (табл. 7.5).157Таблица 7.5 — Частота встречаемости основных и дополнительных критериевмеланомы кожи и диспластических невусов при конфокальной микроскопиимеланоцитарных новообразований кожиНОКНаличие основныхНаличиеНаличиекритериевдополнительныхдополнительныхзлокачественностикритериевкритериев(%)меланомы (%)диспластическогоневуса (%)одногодвух1-2-х3-х и>1-2-х3-х и>Меланома кожи208050509010(n=10)Диспластический0010007525невус (n=8)Из 18 случаев по результатам конфокальной микроскопии у 10 пациентовбыла диагностирована меланома кожи различной локализации, в том числе двебеспигментные, которые в дальнейшем были подтверждены патоморфологическимисследованием материала, полученного после хирургической эксцизии.
В 8случаяхпорезультатамконфокальноймикроскопиипоставлендиагноздиспластический невус, что во всех случаях подтверждено последующимгистологическим исследованием материала.Такимобразом,дифференциальнойнаэтойдиагностикивыборкепациентов,меланомыкожи,вслучаесложнойчувствительностьиспецифичность метода конфокальной микроскопии для меланомы кожи составили100%.Конфокальная микроскопия — перспективный практический инструмент длядиагностики и наблюдения за меланоцитарными новообразованиями кожи, всочетании с клинической оценкой и дерматоскопией, является ценнымдополнительным инструментом для неинвазивной диагностики опухолей кожи.Возможность включения конфокальной лазерной сканирующей микроскопии валгоритм диагностики меланоцитарных новообразований, подозрительных намеланому кожи, в сложных случаях их дифференциальной диагностики, являетсяобоснованным, так как позволяет с большей точностью, сопоставимой сгистологическим исследованием, поставить или опровергнуть диагноз меланомыкожи, что дает возможность избежать необоснованных оперативных вмешательств.1587.3 Алгоритм дополнительного обследования пациентов с подозрением намеланому кожи с использованием дополнительных методов диагностикиНесмотря на то, что МК относится к числу опухолей с визуальнойлокализацией, своевременную диагностику ее нельзя считать удовлетворительной.Несмотря на то, что МК относится к числу опухолей с визуальнойлокализацией, уровень ее ранней диагностики нельзя считать удовлетворительным.Результаты анализа состояния диагностики ЗНО кожи в РФ свидетельствуют осохраняющейся проблеме несвоевременной диагностики меланомы.
На I стадииопухолевого процесса выявляется лишь 32,8% больных, только каждый четвертыйбольной (25,8%) выявляется активно, каждый пятый (18,9%) — в запущенныхстадиях опухолевого процесса, что сохраняет на высоком уровне для опухолейвизуальной локализации показатель первогодичной летальности (10,5%) больныхмеланомой.Вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки новыхорганизационных технологий, направленных на ранее выявление больных МК ииспользованиянаэтапедифференциальнойдиагностикисовременныхнеинвазивных методов (спектрофотометрический интрадермальный анализ иконфокальная лазерная сканирующая микроскопия новообразований кожи),которые, как показали результаты нашего исследования, достоверно повышаютточность диагностики меланомы кожи.
С учетом достоинств и недостатковнеинвазивныхметодовдиагностикиразработанасхемадополнительногообследования пациентов с подозрением на меланому кожи в сложныхдиагностических случаях с использованием СИАскопии и КЛСМ.Схема организации поэтапного обследования пациентов с подозрением намеланому кожи в сложных диагностических случаях с использованиемнеинвазивных методов диагностики представлена на рисунке 7.10 и включает всебя на начальном этапе визуальный осмотр новообразования с применениемметода стандартной дерматоскопии для выявления клинических симптомов идерматоскопических признаков меланомы кожи.159Рис. 7.10 - Схема организации поэтапного дополнительного обследования пациентов с подозрением на меланому кожи.160Визуальный осмотр, а также дерматоскопическое исследование являютсяосновными скрининговыми методами в настоящее время для дифференциальнойдиагностики новообразований кожи.Учитывая полученные в ходе исследования данные по увеличению точностидиагностикимеланоцитарныхновообразованийкожиприприменениинеинвазивных методов исследования СИАскопии и конфокальной лазерноймикроскопии,целесообразноправильногодиагнозапривозникновении(несовпадениисомненийклиническихвустановкепроявленийидерматоскопических признаков) после первого этапа включать в диагностическиймаршрут проведение спектрофотометрического интрадермального анализа и/иликонфокальной лазерной сканирующей микроскопии.В случае выявления установленных СИАскопических и конфокальномикроскопических критериев МК, пациенты направляются к онкологу дляхирургической эксцизии новообразования с последующим послеоперационнымпатоморфологическим исследованием материала и установления окончательногодиагноза.Вдругихдерматовенерологаклиническихсситуацияхпериодическимпациентынаблюдаютсядерматоскопическимконтролемузамеланоцитарным новообразованием кожи.Организация поэтапного дополнительного обследования пациентов сподозрением на МК в случаях сложной дифференциальной диагностики сиспользованием СИАскопии и конфокальной микроскопии позволяет значительноувеличить точность диагностики МК, даже ее беспигментных форм, снизитьчастоту случаев гиподиагностики и гипердиагностики, необоснованных биопсий иоперативных вмешательств, особенно в эстетически значимых локализацияхновообразований.
Это будет способствовать выявлению МК на ранних стадияхразвития опухолевого процесса, как следствие — улучшению результатов леченияипрогноза,сохранениюпервогодичной летальности.трудоспособностипациентов,снижениюих161Глава 8.ОНКОМАРКЕРЫ В ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОМЫ КОЖИНеоднократно в литературе выдвигалась гипотеза о том, что выделениеспецифическихбелков–онкомаркеровпозволяетполучитьценнуюдиагностическую информацию, благодаря которой можно предположить наличиезлокачественного новообразования в том числе на ранних стадиях [190; 191; 149;148; 171; 227; 226].
Для ряда локализаций такая гипотеза была подтверждена исоответствующие онкомаркеры нашли свое практическое применение. Вотношении злокачественных меланоцитарных новообразований продолжаетсяактивный научный поиск. К настоящему времени в качестве маркеров длядиагностики меланомы были предложены специфические белки S100 и sCD44std.Большее значение могло бы иметь определение группы онкомаркеров S100,CD44 для диагностики меланомы кожи на ранних стадиях. В современнойлитературе нам не удалось найти работ, сочетающих диагностическое значениепротеомного анализа с данными клинического и инструментальных методовисследования пациентов с новообразованиями кожи.
Задачей следующего этапаявилось определение диагностической ценности данных онкомаркеров.Для изучения целесообразности определения онкомаркеров для раннейдиагностики меланомы кожи проведено исследование сыворотки крови на белкиS100 и sCD44std у 24 пациентов с подозрением на меланому кожи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
