Диссертация (1174203), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Врачи «неонкологических» специальностей должныбыть информированы о возможности появления беспигментных форм меланомыкожи.Таким образом, оценивая диагностическую значимость СИАскопии в целом,можно сделать следующие выводы.Отличающиеся по доброкачественному и злокачественному потенциалупигментированные новообразования могут иметь самые разнообразные линейныеразмеры (от минимальных до максимальных) и различную площадь очага. Дляредких беспигментных форм меланомы кожи — СИАграф общего меланина неимеетдиагностическогозначения,таккакпигментнаСИАграфенеобнаруживается.
СИАграф общего меланина имеет значение только длядиагностики пигментированных форм меланомы кожи на поздних стадиях теченияопухолевого процесса.Важнейшим признаком для диагностики меланомы кожиявляетсяраспределение СИАграфического изображения внутридермального меланина поцветам. Появление красного цвета на СИАграфе дермального меланина можетсчитаться патогномоничным признаком меланомы кожи независимо от стадии,обнаруживается во всех случаях даже ранних меланом.В случае меланомы кожи, даже ее ранних и беспигментных форм, прианализе распределения гемоглобина на соответствующем СИАскане в 100%случаев отмечается наличие сразу двух феноменов — наличие бледных областей иэритематозный ареол вокруг новообразования.122С учетом полученных данных по референтным диагностическим значениямСИАграфов распределения общего меланина, внутридермального меланина игемоглобина разработана схемадиагностикимеланоцитарных(рис.
5.5)алгоритма дифференциальнойновообразованийкожиметодомспектрофотометрического интрадермального анализа (патент РФ № 95140 от4.08.2015).Алгоритм включает в себя дифференциальную диагностику меланоцитарныхи немеланоцитарных новообразований кожи на начальном этапе по наличиюпигментной сети при применении метода стандартной дерматоскопии. Далее поналичию СИАскопических признаков, таких как диаметр новообразования более 6мм, наличие красного цвета на СИАграфе дермального меланина, наличие бледныхобластей и эритематозного ареола на СИАграфе распределения гемоглобинапроводитсядифференциальнаядиагностикамеждудоброкачественныммеланоцитарным новообразованием и новообразованием, подозрительным на МК(рис.
5.5).123Клинический осмотр +стандартнаядерматоскопия (любоеновообразование)Пигментная сетьнетНемеланоцитарное новообразованиедаМеланоцитарное новообразованиеСИАскопияСИАскопияНаличие красного цвета на СИАграфе дермальногомеланинанетПодозрение намеланому,направление конкологунетНаличие бледных областей на СИАграфераспределения гемоглобинанетнетЭритематозный ареол вокруг новообразования наСИАграфе распределения гемоглобинаДиаметр более 6 ммБелые точки имозговидный рисунокЛакуны наСИАсканегемоглобинадададаГемангиомаСеборейный кератоздаМеланоцитарный невусдадаДинамическое наблюдение у дерматолога 1 раз в годпод контролем стандартной дерматоскопии и/илиСИАскопииРисунок 5.5 — Схема алгоритма дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи методомспектрофотометрического интрадермального анализа (СИАскопии)124Для диагностики меланоцитарных новообразований невозможно достоверноиспользовать только один (моно) признак СИАграфии для дифференциациизлокачественных от доброкачественных меланоцитарных новообразований.
Однимизсамыхважныхдиагностическихпризнаковявляетсяраспределениевнутридермального меланина. Однако, оценить каждую точку (пиксель)изображения «вручную» представляется сложным и затратным по временипроцессом,поэтомунеобходимосозданиекомпьютернойсистемы,анализирующей распределение цветов в автоматическом режиме.5.2 Диагностическая точность СИАскопии в зависимости от опыта врачадерматовенерологаУсловием успешной диагностики с использованием сложного оборудования,несомненно является опыт работы специалиста. В связи с чем задачей следующегоэтапа исследования явилось определение диагностической ценности методаспектрофотометрической интрадермальной диагностики новообразований кожи взависимости от опыта врача-дерматовенеролога.На следующем этапе исследования нами проведена оценка СИАграфическихизображений меланоцитарных новообразований, вошедших в основную группу.Для решения данной задачи был использован кластерный метод с использованиемсредних кластерных величин, где в качестве кластерной единицы выступалспециалист дерматолог с различным клиническим опытом работы.
Посколькурекомендуется включать не менее 4 кластеров в каждую группу, были образованыдве группы (по четыре врача в каждой из них): дерматологи с клиническим опытомработы более пяти лет и менее трех лет [179; 180].Исследование проведено по имеющейся собственной электронной базеСИАсканов обследованных пациентов с гистологически верифицированнымидиагнозами, состоящей из 200 комплексов изображений (доброкачественныемеланоцитарные невусы — 74, диспластические невусы — 62, меланома кожи —62, беспигментная меланома кожи — 2), но с учетом четырех специалистов,125вошедших в каждую группу и оценивавших все СИАсканы, эффективность методарассчитывалась соответственно на 800 комплексов изображений (.Результаты только визуальной оценки СИАсканов дерматологами с опытомработы более 5 лет без возможности клинического осмотра новообразованияпредставлены в таблице 5.4.Таблица 5.4 — Совпадение диагнозов по данным СИАскопии и последующегогистологического заключения у дерматологов с опытом работы более 5 лет(абс., %), n=800ДиагнозОбщее число Удельный весНОКсовпадений,расхожденийдиагнозов, %Всего совпадений диагнозов76395,4Доброкачественные меланоцитарные невусы28997,6(n=296)Диспластические невусы (n=248)23193,2Меланома кожи (n=256)24394,9Всего расхождений диагнозов374,6Расхождений диагнозов по меланоме кожи135,1Гиподиагностика меланомы кожи93,5Гипердиагностика меланомы кожи41,6Проведен анализ показателей диагностической точности, чувствительностии специфичности оценки дерматологом с опытом работы более 5 лет толькоСИАграфических изображений новообразований кожи у пациентов, включенных восновную группу исследования, без возможности клинического осмотра.Для диагностики меланомы кожи с возможностью оценки толькокомпьютерных имиджей СИАскопических изображений новообразований кожидерматологами с опытом работы более пяти лет, диагностическая точностьсоставила 95,4%, при чувствительности и специфичности метода 95,2% и 95,6%соответственно.126На втором этапе данного исследования те же СИАсканы оценивалидерматологи с опытом работы менее 3 лет, результаты представлены в таблице 5.5.Таблица 5.5 — Совпадение диагнозов по данным СИАскопии и последующегогистологического заключения у дерматолога с опытом работы менее 3-х лет(абс., %), n=800ДиагнозОбщеечисло НОКВсего совпадений диагнозовДоброкачественные меланоцитарные невусы(n=296)Диспластические невусы (n=248)Меланома кожи (n=256)679279Удельный вессовпадений,расхожденийдиагнозов, %84,994,321718387,571,5Всего расхождений диагнозов12115,1Расхождений диагнозов по меланоме кожи7328,5Гиподиагностика меланомы кожи4919,1Гипердиагностика меланомы кожи249,4Результаты сравнительного анализа показателей диагностической точности,чувствительности и специфичности оценки дерматологом с опытом работы менее3 лет только СИАграфических изображений новообразований кожи у пациентов,включенных в основную группу исследования, без возможности клиническогоосмотра, показали, что диагностическая точность диагностики меланоцитарныхНОК дерматологами с меньшим опытом работы с использованием СИАскопии длямеланомыкожи(n=800)составила85,0%,чувствительность—71,8%,специфичность — 91,2%.
Полученные данные представлены на рисунке 5.6.12710095,2* 95,6 95,4*91,2908093,485,183,590,271,8706050403020100дерматологи с опытомболее 5 летчувствительностьдерматологи с опытомвсе дерматологименее 3 летспецифичностьдиагностическая точностьРисунок 5.6 — Сравнение эффективности анализа СИАсканов пигментированныхновообразований дерматологами с различным опытом работы менее длядиагностики меланомы кожи; * обозначены различия с достоверностью р <0,05Таким образом, при сравнении диагностической значимости анализаСИАсканов пигментированных новообразований дерматологами с опытом работыболее пяти и менее трех лет можно сделать следующие выводы.
Чувствительностьдиагностики меланомы кожи менее опытным дерматологом составляет 71,8%, чтодостоверно меньше (p<0,001) чем у дерматолога с большим стажем работы (95,2%).Достоверных различий показателя специфичности диагностики меланомыкожи методом СИАскопии между опытным и менее опытным дерматологами невыявлено. Этот показатель свидетельствует о том, что гипердиагностика приоценке только СИАсканов менее характерна для дерматологов с любым стажемработы, чем гиподиагностика меланомы кожи. За счет низкого показателячувствительности, установлено достоверное различие (p<0,001) диагностическойточности анализа СИАсканов опытным и неопытным дерматологами длямеланомы кожи, которая составила 95,4% и 85,1% соответственно.128При расчете показателей для всех дерматологов без учета опыта работытолько при визуальной оценке СИАграфов меланоцитарных новообразованийкожи диагностическая точность, чувствительность и специфичность диагностикимеланомы кожи составили 90,2%, 83,5% и 93,4% соответственно (рис.
5.6).Таким образом, чтобы улучшить показатели эффективности диагностикимеланомы кожи перспективным является внедрение компьютерных системавтоматизированногоанализаСИАскопическихизображений,необходимосовершенствовать метод оценки СИАсканов новообразований кожи, исключаясубъективный фактор. Включение информации о неинвазивных методахдиагностики НОК в образовательные программы, циклы повышения квалификациидля дерматовенерологов, косметологов, онкологов расширит возможностиспециалистов при дифференциальной диагностике новообразований кожи всложных диагностических случаях.129Глава 6.РАЗРАБОТКА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫОБРАБОТКИ СИАСКАНОВСуществуютразличныеметодыприжизненнойдиагностикипигментированных новообразований кожи.Для дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразованийкожи, как правило, применяют СИАскопические признаки, которые носят неколичественный,аописательныйхарактер[123].ПоэтомуоценкаСИАскопических изображений является субъективной, в том числе зависит отклинического опыта специалиста.
В связи с этим одной из задач исследования былоразработать автоматизированную систему оценки СИАсканов меланоцитарныхновообразований кожи.6.1 Анализ СИАскопических изображений меланоцитарных новообразованийс использованием балльной системы оценкиНа первом этапе разработки собственной системы анализа и математическоймодели обработки СИАсканов мы использовали метод балльной оценкивыявляемых критериев при проведении СИАскопии, разработанной J. Powell, M.Moncrieff, P. Hall [183]. Данная система предусматривает использование такихкритериев как возраст, максимальный диаметр образования, наличие темного цветана СИАскане интрадермального меланина, наличие коллагеновых дыр иприсутствие эритематозного ободка.В выборку вошли 200 новообразований кожи, среди которых было 74доброкачественных меланоцитарных невуса (37,0%), 62 диспластических невуса(31,0%), 14 меланом кожи на ранних I-II стадиях (7%), 48 меланом (24,0%) на болеепоздних стадиях и 2 беспигментные меланомы кожи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
