Диссертация (1174203), страница 17
Текст из файла (страница 17)
4.11), что чувствительностьклинического осмотра с применением дерматоскопии для доброкачественныхновообразований кожи (91,2%) на 45,0% выше, чем чувствительность диагностикимеланомыкожи(46,2%).Ноприэтомопределяетсявысокая(99,1%)специфичность клинической и дерматоскопической диагностики меланомы кожи,что свидетельствует о большой вероятности совпадения диагноза с даннымипатоморфологического исследования. Диагностическая точность для меланомыкожи составляет 97,5%, что на 9,1% выше, чем точность диагностикидоброкачественных новообразований кожи (88,4%) с применением методадерматоскопии.Наследующемгиподиагностики»,этапет.е.исследованиячислобольных,былразработанкоторым«показательнеобходимопровестиклиническое и дерматоскопическое исследование новообразований кожи для того,чтобы у одного из них установленный клинический диагноз не подтвердилсярезультатомгистологическогоисследования.Показательгиподиагностикирассчитывали, как отношение неверно диагностированных случаев ко всемслучаям НОК в данной группе.
Этот показатель составил 63,0 в случае меланомыкожи. Таким образом, при осмотре 63 больных с новообразованиями кожи вситуациях сложной дифференциальной диагностики, дерматовенеролог допускаетодин случай гиподиагностики меланомы кожи.Такимобразом,новообразованийкоживысокийпоказательдерматовенерологомспецифичностисприменениемосмотрарутиннойдерматоскопии демонстрирует практически безошибочную диагностику меланомыкожи в случаях типичных по клинической картине заболевания.Проведенсравнительныйанализобращаемостипациентовсновообразованиями кожи в поликлинику ГБУЗ СО «Свердловский областнойонкологический диспансер» в октябре-декабре 2016 года. Больные былинаправлены онкологами, терапевтами, дерматологами при возникновениисложностейвдифференциальнойдиагностикеновообразованийкожииподозрении на злокачественный процесс.
Группа больных с НОК, обратившихся в102поликлинику ГБУЗ СО «СООД» за указанный период времени, составила 340человек. Из них у 223 (65,59%) человек после хирургической эксцизии поставлендиагноз меланомы кожи различных локализаций. Соответственно у 117 (34,41%)больных диагностированы доброкачественные новообразования кожи. Однако, утрех пациентов с диагнозом меланома кожи в описании результатов осмотра врача,которыйнаправилпациентавГБУЗСО«СООД»,былоуказано«дерматоскопически признаков малигнизации нет».
То есть в каждом 74 случае(показатель гиподиагностики составляет 74,3) по результатам осмотра идерматоскопии диагностирован меланоцитарный невус, а по результатампоследующего гистологического исследования материала установлен диагнозмеланомы кожи.Полученные данные не противоречат результатам нашего исследования(показательгиподиагностикимеланомыкоживслучаяхсложнойдифференциальной диагностики составил 63,0). Полученный показатель не можетбыть использован в качестве «эталона», так как вся группа больных (340 человек)была направлена на консультацию в ГБУЗ СО «СООД» разными специалистами.Длянагляднойинтерпретации«показателягиподиагностики»новообразований кожи можно обратиться к нормативам амбулаторного приемадерматовенеролога.
По действующему Письму Минздрава России от 2014 годарекомендовано среднее число посещений в год на 1,0 занятую врачебнуюдолжность дерматолога и составляет 5000 человек в год (Письмо МинздраваРоссии от 18.03.2014 № 16-0/10/2-1796).Прианализеобращаемостипациентовза2016годвдерматовенерологическое отделение МБУ ЦГКБ № 1 Октябрьского района г.Екатеринбурга, население которого составляет 145322 человек, по даннымстатистки зарегистрировано 12524 первичных обращений. Диагноз различныхновообразований кожи поставлен 469 больным, что составило 3,74% от числапервичных обращений.
Из них в 289 случаях (61,6%) диагностирован себорейныйкератоз, в 12,0% случаев — меланоцитарные невусы, в 6,2% случаев —гемангиомы. В 8,0% случаев поставлен диагноз диспластического невуса кожи.103Подозрение на злокачественную опухоль кожи обнаружено в 12,2% случаев, из нихв 2,0% — подозревалась меланома кожи, в 10,2% — базальноклеточная карцинома.Все больные направлены на консультацию онколога для уточнения диагноза ирешения вопроса о дальнейшей тактике лечения.Таким образом, предполагаемое число посещений дерматолога пациентами сновообразованиями кожи должно составить 187 человек в год.
Учитывая, чтоудельный вес случаев сложной дифференциальной диагностики в этомисследовании составил 42,8%, после расчёта «показателя гиподиагностики»,можнопредположить,чтодерматологкаждыйгодможетдопуститьгиподиагностику 4-5 диспластических невусов и 1-2 меланомы кожи.Диагноззлокачественныхновообразованийкожив100%случаевподтвержден результатами патоморфологического исследования.Диагностические ошибки за счет гиподиагностики процесса имеют наиболеенеблагоприятные для течения заболевания и прогноза жизни последствия, чтодиктует необходимость внедрения в клиническую практику новых современныхнеинвазивных методов обследования меланоцитарных новообразований кожи(спектрофотометрического интрадермального анализа, конфокальной лазернойсканирующей микроскопии).4.3 Протокол дерматоскопического исследованияСерьезную диагностическую проблему представляет меланома кожи,лишенная типичных клинических и дерматоскопических признаков.
Объективныетрудности представляет диагностика беспигментной меланомы, акральнойлентигинозной меланомы, для которой характерна гетерогенность клиническихпроявлений, что может привести к несвоевременной диагностике распространенияопухоли.Важным вопросом для клинициста в ведении пациента с меланоцитарными,в том числе диспластическими невусами, является определение признаковзлокачественности при существующем сходстве симптомов диспластического104невуса и ранней меланомы [210]. Так, при использовании клинических критериевABCD(E) при оценке диспластического невуса каждая характеристика будетспорной, поскольку для ДН характерны те же клинические признаки, что и дляранней меланомы (асимметрия, неровность контуров, изменчивость цвета, диаметрболее 6 мм, увеличение размеров очага).Еслидерматоскопиянесопровождаетсяфотодокументациейдерматоскопических изображений (а именно такая ситуация существует в реальнойамбулаторной практике абсолютного большинства российских специалистов —дерматовенерологов и врачей - косметологов), то при наблюдении пациента вдинамикесложнодерматоскопическогосравниватьрезультатыобследования,особеннотекущегоиеслипроводятихпредыдущегоразныеспециалисты.
Это обусловлено тем, что отсутствует стандартизованный протоколфиксациивыявленныхдерматоскопическихпризнаковсиспользованиемопределенной последовательности и унифицированной терминологии их описанияс учетом того или иного использованного дерматоскопического алгоритма.Для единообразия описания морфологических элементов и выявленныхдерматоскопических структур разработан типовой протокол дерматоскопическогоисследования новообразования, подозрительного на меланому кожи (рис. 4.12).Типовой протокол позволяет специалистам в ежедневной практикестандартизовано оформлять результаты дерматоскопии в соответствии стекстовым шаблоном, не затрачивая много времени на описание визуализируемыхдерматоскопических структур, и сравнивать результаты дерматоскопии в динамикенаблюдения пациента.105ПРОТОКОЛ ДЕРМАТОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ1.
Учреждение, где проведено дерматоскопическое исследование__________________________________________________________________________________2. Ф.И.О. пациента__________________________________________________________________Возраст ________________________________ Пол ______________________________________3. Локализация новообразований__________________________________________________________________________________4. Макроморфология исследуемого новообразования: пигментированное пятно, папула,бляшка, беспигментная папула (бляшка), эритематозная бляшка, язва, перифокальноевоспаление, гипопигментация, депигментация (нужное подчеркнуть) приподнятые«жемчужные» края, другое (дополнить)__________________________________________________________________________________5. Дерматоскопическое исследование проведено с использованием дерматоскопа (указатьмодель дерматоскопа) и кратность увеличения__________________________________________________________________________________6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
