Диссертация (1174203), страница 18

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 18)

Размер новообразования (в мм) ___________________________________________________7. Общая структура исследуемого элемента: сетчатая (ретикулярная), глобулярная,гомогенная, ретикулярно-гомогенная, глобулярно-гомогенная, глобулярно-сетчатая, «звездная»лучистость, параллельные полосы, «булыжная мостовая», многокомпонентная, лакунарная,неспецифическая (нужное подчеркнуть)8. Выявлены следующие дерматоскопические структуры (нужное подчеркнуть):– пигментная сеть (типичная, атипичная)– резкий обрыв пигментной сети по периферии (указать локализацию) _____________________– негативная сеть– псевдосеть (периферическая, центральная)– пигментные точки и глобулы: правильной, неправильной формы, характер распределения(равномерно, неравномерно), преимущественная локализация (по периферии, в центре, по всемуочагу), размер (одинаковый, разный), цвет (одинаковый, разный)– псевдоподии– полосы, штрихи106– бело–голубые структуры (бело–голубая вуаль)– пигментация диффузная, равномерная, однородная– пигментные «кляксы»– пигментация по типу колеса со спицами– пигментные структуры в виде кленового листа– серая зернистая пигментация– гиперпигментация (центральная, периферическая, гомогенная)– гипопигментация (центральная, периферическая, перифокальная)– структуры (зоны) регресса пигмента– сосудистые структуры: точечные, в виде запятой, шпилек, древовидные, гломерулярные,полиморфные, в виде «нити жемчуга», лакуны (гомогенные, тромбированные, разноцветные,двухцветные), «сосудистая корона»– центральная рубцовоподобная зона– эрозии, изъязвление– церебриформные структуры– милиоподобные кисты– край «изъеденный молью»– структуры по типу отпечатка пальца– псевдофолликулярные отверстия– серо-голубые овоидные структуры– «фоновая» фотоповрежденная кожа– желтые агрегаты сальных желез– кератоз, десквамация– картина «клубничных зерен»– эритема9.

Использованный диагностический алгоритм (нужное подчеркнуть):ABCDE, диагностический 7-балльный алгоритм Argenziano, метод 11-балльной оценки поMenzies, метод 3-балльной системы оценки Р.Джор и др.10. Заключение _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Рекомендации______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ф.И.О. врача_______________________________________________________________________Дата _______________ Подпись _____________Рисунок 4.12 — Протокол дерматоскопического исследования107Анализируя собственные результаты и данные литературы, выделеныклинические ситуации, при которых рекомендуется дополнительное исследованиедругими неинвазивными методами [5; 117; 185].Сложные для дифференциальной диагностики меланомы кожи клиническиеситуации:— солитарная растущая папула/бляшка розового цвета без субъективныхсимптомов болезненности и зуда (подозрение на беспигментную меланому);— случаи дифференциальной диагностики диспластического невуса с раннейнеинвазивной меланомой, особенно локализованные в эстетически и функциональнозначимых областях, необоснованное иссечение которых может привести кфункциональным нарушениям или косметическому дефекту;— новообразования по типу невуса Спитц;— атипичные голубые невусы: глубоко прорастающие и ассоциированные сневоклеточными невусами, гипопигментированные, имеющие сателлитные очаги;—акральныепигментированныеновообразованиясатипичнымиклиническими и/или дерматоскопическими признаками;— пигментированные новообразования на волосистой части головы;—рецидивирующийразвивающийсянарубцемеланоцитарныйпосленеполногоневус(псевдомеланома),деструктивногоудалениядоброкачественного меланоцитарного невуса;— дерматофибромы с атипичной дерматоскопической картиной;— некоторые особые варианты себорейного кератоза (т.н.

меланоакантома)для которых характерна не только пролиферация кератиноцитов, но и меланоцитов(диффузная или клональная);— образование с негативной пигментной сетью;— толстые опухоли, при исследовании которых дерматоскопическиепризнаки могут быть незначительны;108—случаинесоответствияклиническойкартиныирезультатовдерматоскопии;— «сомнительные» очаги на открытых участках головы и шеи: плотные сявлениями склероза или индурации, в половине случаев беспигментные(подозрение на десмопластическую меланому).В сомнительных случаях рекомендуется проконсультироваться с болееопытными коллегами или направить пациента (при условии информированногосогласия) на дополнительное обследование более информативными методаминеинвазивной диагностики— спектрофотометрического интрадермальногоанализа (СИАскопии) и/или конфокальной лазерной сканирующей микроскопии(КМ).В сложных диагностических ситуациях при отсутствии возможностидополнительного обследования пациента следует направить на эксцизионнуюбиопсию.109Глава 5.СПЕКТРОФОТОМЕТРИЧЕСКИЙ ИНТРАДЕРМАЛЬНЫЙАНАЛИЗ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ5.1 Спектр референтных диагностических значений СИАграфическихизображений меланоцитарных новообразований кожиОдним из важных стратегических подходов к своевременному выявлениюмеланоцитарных новообразований кожи является их ранняя диагностика путемприменения неинвазивных методов исследования, которые позволяют получитьинформацию об изучаемом объекте без нарушения целостности кожных покровов.Современным цифровым визуальным методом диагностики новообразований кожиявляется спектрофотометрический интрадермальный анализ (СИАскопия).На первом этапе исследования спектра референтных диагностическихзначений СИАграфических изображений меланоцитарных новообразований кожибыло проведено спектрофотометрическое интрадермальное исследование 200новообразований в случаях сложной дифференциальной диагностики приприменении только клинического осмотра и стандартной дерматоскопии.

НаборСИАграфических данных проводился в течение более длительного периода с 2010по 2016 годы и являлся независимым этапом выполняемой работы. Основнымкритерием включения пациентов для данного этапа исследования являласьсложность дифференциальной диагностики новообразования. Кроме того, ввыборку были дополнительно включены пациенты с предварительным диагнозоммеланома кожи из группы, обратившихся на прием в Государственное бюджетноеучреждение Свердловской области «Свердловский областной онкологическийдиспансер». В группу вошли пациенты с диагнозом доброкачественныемеланоцитарные невусы (n=74), диспластические невусы (n=62), меланома кожи наранних (I-II) стадиях течения опухолевого процесса (n=14), меланома кожи напоздних стадиях (n=48), беспигментная меланома кожи (n=2).

Во всех случаяхпроведено гистологическое исследование послеоперационного материала.110Примеры СИАскопических изображений меланоцитарных невусов кожи вслучаях сложной дифференциальной диагностики представлены на рисунке 5.1.НОКНевусДНДНТравмированный невусЛентигоГолубойневусДерматоскопическоеизображениеСИАсканобщегомеланинаСИАскандермальногомеланинаСИАсканраспределениягемоглобинаСИАсканколлагена111Невус ШпицРанняя МКРанняя МКМКпозднихстадияхнаМКпозднихстадияхнаБеспигментная МК сочагомпигметацииБеспигментная МКРисунок 5.1 — Спектрофотометрический интрадермальный анализмеланоцитарных новообразований кожи112Определен спектр диагностических значений СИАграфа общего меланина,данные представлены в таблице 5.1.Таблица 5.1 — Референтные диагностические значения СИАграфаобщего меланинаМеланоцитарныеМаксимальный Доля новообразованийПлощадьновообразованиядиаметр (у.е.)кожи с диаметромобразованиякожиболее 100 у.е.

абс. (%)М±(у.е.2), М±1.Доброкачественн85,24±34,0727 (36,48%)6546,8±4336,6ые меланоцитарныеневусы (n=74)2. Диспластические91,62±35,8026 (41,94%)7812,5±3432,6невусы (n=62)3. Меланома кожи85,07±40,606 (42,86%)4080,1±3438,9на ранних стадиях(n=14)4. Меланома кожи156,82±24,5248 (100,0%)19478,9±4890,8на поздних стадиях(n=48)5. БеспигментнаяПигмента не выявленомеланома кожи(n=2)р1-20,240,760,066р1-30,392,620,026р1-4<0,001<0,001<0,001р2-30,341,64<0,001р2-4<0,001<0,001<0,001р3-4<0,001<0,001<0,001Примечание: за у.е.

принят размер, получаемый с помощью СИАскопическогоинтрадермальногоисследованияновообразования(кратностьувеличенияСИАскана по сравнению с осмотром новообразований невооруженным глазомсоставляет ×40 раз).При оценке СИАграфа общего меланина (табл. 5.1), только меланомы кожина поздних стадиях обладают статистически большим размером (диаметром и113общей площадью очага), чем все другие пигментированные новообразования кожи,включая меланомы кожи на ранних стадиях (I-II стадии течения опухолевогопроцесса).

Однако, важное значение для прогноза жизни больных имеетдиагностика меланомы кожи именно на ранних стадиях, поэтому в данном случаедифференциация по размерам образования не будет иметь значения длядиагностики при помощи СИАскопии. При попытке выделения новообразованийпо их линейному размеру и площади, оказалось, что большее значение этихпоказателей можно обнаружить только у меланом кожи на поздних стадияхтечения опухолевого процесса. Все остальные пигментированные новообразованиясравнимы по линейным размерам.Установлено, что самыми минимальными по площади являются меланомына ранних стадиях (n=14).

Таким образом, площадь общего меланина не можетявляться дифференциальным диагностическим признаком меланомы кожи. Придиспластических невусах площадь общего меланина на соответствующемСИАграфе больше (7812,5±3432,6 у.е.2 ), по сравнению с доброкачественнымимеланоцитарными невусами (6546,8±4336,6 у.е.2 ).Важным является существенный разброс показателей среднеквадратичныхотклонений, что свидетельствует в пользу того, что отличающиеся подоброкачественномуизлокачественномупотенциалумеланоцитарныеновообразования могут иметь самые разнообразные линейные размеры (отминимальных до максимальных) и различную площадь очага.Для редких беспигментных форм меланомы кожи — СИАграф общегомеланина не имеет диагностического значения, так как пигмент на СИАграфе необнаруживается.Таким образом, можно сделать следующий вывод: СИАграф общегомеланина, как диагностический критерий, имеет значение только для диагностикипигментированных форм меланомы кожи на поздних стадиях течения опухолевогопроцесса.Данные по определению спектра референтных диагностических значенийСИАграфа дермального меланина представлены в таблице 5.2.1141.

Характеристики

Список файлов диссертации