Диссертация (1174203), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Доброкачественныемеланоцитарныеневусы (n=74)2. Диспластическиеневусы (n=62)3. Меланома кожи наранних стадиях (n=14)4. Меланома кожи напоздних стадиях (n=48)33,55±27,4260,85±43,3514(18,91%)1787,6±2434,621(28,38%)Доля образований с наличиемкрасного цвета* абс. (%)Доля новообразований, вкоторых синий цветпреобладал над зеленым*абс.
(%)Площадь новообразования(у.е.2)М±Доля новообразований сдиаметром более 50 у.е.абс. (%)Меланоцитарноеновообразования кожиМаксимальный диаметр(у.е.)М±Таблица 5.2 — Референтные диагностические значения СИАграфа дермальногомеланина0 (0,0%)26(41,94%)77,66±31,9911(78,57%)142,42±45,0 48 (100%)3340,9±2222055,6(35,48%)(3,23%)3430,4±12112605,1(85,71%) (78,57%)15378,7 42 (87,5%)39±(81,25%)8538,1Пигмента не выявлено5. Беспигментнаямеланома кожи (n=2)р1-2<0,0010,034<0,0010,440,34р1-3<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001р1-4<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001р2-30,100,0170,40<0,001<0,001р2-4<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001р3-4<0,0010,055<0,0011,382,44Примечание: при анализе СИАграфа распределения интрадермального меланина спомощью программы Photoshop каждый пиксель изображения раскладывался насоставляющие цвета — красный, зеленый и синий (RGB).
Производился подсчетдоли каждого составляющего цвета в каждом пикселе изображения.115При оценке СИАграфа дермального меланина подтверждается тенденция ктому, что чем более злокачественный потенциал имеет новообразование, тем онобольше по линейным размерам и площади дермального меланина (что отличает отраспределения общего меланина на соответствующем СИАграфе), (табл.
5.2).Существенныйразброспоказателейсреднеквадратичныхотклоненийлинейных размеров и площади новообразований свидетельствует в пользу того, чторазличные доброкачественные и злокачественные новообразования кожи могутиметь самые разнообразные линейные размеры и площадь очага.Важнейшим признаком для диагностики меланомы кожиявляетсяраспределение СИАграфического изображения внутридермального меланина поцветам. Известно, что любой цвет в электронной технике раскладывается на трисоставляющих — красную, зеленую и синюю (RGB).
Биологическое значениеразложения на составляющие цвета СИАграфа дермального меланина состоит втом, что зеленый цвет соответствуют более поверхностному, синий — болееглубокому,акрасный—самомуглубокомурасположениюмеланина.Современные компьютерные программы позволяют оценить вклад (долю) каждогоцвета в каждую точку (пиксель) изображения. Представленные в таблице 5.2данные демонстрируют более глубокое распределение внутридермальногомеланина (преобладание синего цвета над зеленым) в меланомах на любых стадияхтечения опухолевого процесса.Появление красного цвета на СИАграфе дермального меланина можетсчитаться патогномоничным признаком меланомы кожи независимо от стадии,обнаруживается во всех случаях даже ранних меланом.Наличие красного цвета на СИАграфе дермального меланина выявлено дажев двух из 63 случаев диспластических невусов, что составило 3,23%.
В обоихслучаях больными было указано на повреждение невуса в анамнезе. Клиническиопределялись геморрагические корочки на поверхности новообразований, чтоявилось последствием травмирования диспластических невусов. Подобные невусытребуютпристальноговнимания,динамическогонаблюдения,или,при116информированном согласии пациента, профилактической хирургической эксцизииновообразования с последующим гистологическим исследованием.Анализируя распределение дермального меланина на соответствующемСИАграфе, нами установлено, что для беспигментных меланом СИАграфдермального меланина также не имеет диагностического значения.Данные определения спектра референтных диагностических значенийСИАграфа распределения гемоглобина представлены в таблице 5.3.Таблица 5.3 — Референтные диагностические значения СИАграфа распределениягемоглобина в новообразованииМеланоцитарныеновообразования кожи1. Доброкачественныемеланоцитарные невусы (n=74)2.
Диспластические невусы(n=62)3. Меланома кожи на раннихстадиях (n=14)4. Меланома кожи на позднихстадиях (n=48)5. Беспигментная меланомакожи (n=2)р1-2р1-3р1-4р1-5р2-3р2-4р2-5р3-4р3-5р4-5Доля (%)новообразований сналичием бледныхобластей на СИАсканегемоглобина, абс. (%)47 (63,51%)Доля новообразованийс эритематознымободком на СИАсканегемоглобина,абс. (%)22 (29,73%)54 (87,09%)28 (45,16%)14 (100,0%)14 (100,0%)48 (100,0%)48 (100,0%)2 (100,0%)2 (100,0%)0,00180,0094<0,0011,200,270,0160,630000,058<0,001<0,0010,12<0,001<0,0010,35000117При анализе СИАскана распределения гемоглобина в исследуемыхновообразованиях установлено, что наибольшее значение для диагностикимеланомы кожи имеет негативный результат (табл.
5.3). При отсутствии наСИАскане гемоглобина меланоцитарного новообразования бледных областей(участки гиповаскуляризации), диагноз меланомы кожи может быть с большейдолей вероятности опровергнут. В то же время наличие только одного феномена бледных областей, хотя и достоверно чаще встречается при диспластическихневусах в 87% и меланомах кожи в 100% случаев, не позволяет ихдифференцировать с доброкачественными новообразованиями, т.к. бледныеобласти встречаются у последних в 63,51% случаев.При анализе наличия или отсутствия феномена эритематозного ареола(участков гиперваскуляризации) вокруг меланоцитарного новообразования наСИАскане распределения гемоглобина, отсутствие эритематозного ободкапозволяет сразу отнести новообразование к доброкачественным.
Выявлениеэритематозного ареола вокруг меланоцитарного новообразования отмечается вслучае каждого третьего доброкачественного меланоцитарного невуса, каждоговторого диспластического невуса. Наличие эритематозного ареола отмечено в100% случаев меланомы кожи. Таким образом, использование этого феномена длядиагностики меланомы кожи в качестве монопризнака не позволяет с полнойуверенностью диагностировать злокачественное новообразование кожи.В случае меланомы кожи, даже ранних ее форм, при анализе распределениягемоглобина на соответствующем СИАскане в 100% случаев отмечается наличиесразу двух феноменов — наличие бледных областей и эритематозный ареол вокругновообразования.Крайне важным признаком является то, что в случае редких беспигментныхформ меланомы кожи диагностическое значение имеет наличие сразу двухпризнаков — бледных областей и эритематозного ареола вокруг меланомы кожи наСИАграфе распределения гемоглобина.В большинстве случаев визуальная окраска первичной меланомы интенсивнокоричневая или черная [25], но в 6-15% случаев наблюдается розовый и в 7-10% —светло-коричневый цвет, что приводит к диагностическим ошибкам.
Поэтомусреди врачей часто формируется клинический стереотип, ассоциирующий степень118выраженности пигментации новообразования кожи с его злокачественностью, приэтомнеучитываетсявозможностьразвитиягипопигментированныхибеспигментных форм меланомы кожи.Клинический примерПриводим наблюдаемый нами случай беспигментной меланомы кожи бедрау пациентки 45 лет.Б-я Н., 1970 года рождения впервые осмотрена в январе 2015 года. Изанамнезазаболевания:нафонемеланоцитарногоневусакожибедра,существовавшего с детского возраста, размером 1-2 мм, около 5 лет назадпоявилась безболезненный узелок цвета кожи, размером 3 мм.
За 6 месяцев дообращения больная заметила незначительный вертикальный и горизонтальныйрост новообразования и появление красного ареола вокруг узелка. Субъективныхощущений пациентка не отмечала. Обратилась к дерматологу с целью удаленияновообразования. При визуальном осмотре новообразование размером 4 мм вдиаметре, розового цвета, возвышается над поверхностью кожи, мягкое припальпации, окружено ареолом розового цвета (рис. 5.2), у пациентки III фототипкожи по Фитцпатрику.Рисунок 5.2 — Новообразование в области бедра, диаметром 4 мм119Из данных анамнеза заслуживало внимание трехкратное пребывание вжарких странах за последние полгодаДерматологом после клинического осмотра и стандартной дерматоскопии(прикоторойнастораживалотолькоотсутствиечеткойструктурыновообразования) рекомендовано дополнительное неинвазивное обследованиеновообразованиясприменениемметодаспектрофотометрическогоинтрадермального анализа (СИАскопии), позволяющего получить изображенияраспределения в толще эпидермиса и дермы поглощающих свет хроматофоров(гемоглобина, коллагена, меланина) [123].После проведения СИАскопии получены следующие СИАсканы (рис.
5.3).АБВГРисунок 5.3 — Спектрофотометрический интрадермальный анализ беспигментноймеланомы кожи бедра: А — дерматоскопическое изображение; Б — СИАсканобщего меланина; В — СИАскан распределения гемоглобина; Г — СИАсканколлагена120На СИАскане распределения гемоглобина выявлено только наличие бледнойобласти в центральной части новообразования и усиление сосудистого рисункавокруг новообразования, что послужило основанием для направления с цельюхирургическогоудаленияновообразованияипоследующегопатоморфологического исследования материала.
По данным послеоперационногогистологическогоисследования:эпителиоидноклеточнаябеспигментнаямеланома, толщина 1,5 мм по Бреслоу (рис. 5.4).Рисунок 5.4 — Результаты гистологического исследования:эпителиоидноклеточная меланома, толщина 1,5 мм по Бреслоу; окраскагематоксилином и эозином121Очевидно, наличие розового ареола является отражением выраженнойлимфоцитарнойинфильтрациивокругмеланомыкожиирасширеннойкапиллярной сети.Учитывая трудности в диагностике беспигментных форм меланомы кожи,клинически имитирующих доброкачественные новообразования, как правило,возникает необходимость в применении дополнительных неинвазивных методовисследованияновообразований,такихкакспектрофотометрическийинтрадермальный анализ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
