Диссертация (1174203), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Удельный вес пациентов с новообразованиями кожи от всех обратившихсяк врачам косметологам за исследуемый период составил 8,7 % (n=83), (рис. 4.1).9011,3инволюционные изменениякожного покрова8,7различные формы акне, постакнеболезни волос1055,9новообразования кожидругое14,1Рисунок 4.1 — Удельный вес различной патологии кожи в общей структуреобращаемости к врачу-косметологу (%)Соотношение мужчин и женщин среди обратившихся с новообразованиямикожи составляет один к семи. Анализ социальной структуры обратившихся показалвысокий удельный вес пациентов, занимающихся интеллектуальным трудом(53,6%), восьмую часть обратившихся (12,5%) составили пенсионеры. Обращенияшкольников к косметологам, инициированные родителями, составили 4,8%.Наибольшийудельныйвес(43,4%)средиобратившихсяпоповодуновообразований кожи составили женщины в возрасте 31-50 лет.Наследственность по онкопатологии в целом среди обратившихся к врачамкосметологам с НОК была отягощена у 32,1 % пациентов, по раку кожи — у 3,6%пациентов, во всех случаях это была базальноклеточная карцинома.
Солнечныеожоги, сопровождавшиеся шелушением кожи, в возрасте до 18 лет имели 62,8%обратившихся, из них 27,5% пациентов имели солнечные ожоги более трех раз.Удаление новообразований кожи радиоволновым или хирургическимметодами проведено 81,4% пациентовс последующим гистологическимисследованием материала, 15,0% пациентов рекомендовано динамическоенаблюдение за новообразованиями кожи.91Определена нозологическая структура заболеваемости новообразованиямикожи по обращаемости на амбулаторный косметологический прием, из которыхдоброкачественные новообразования кожи составили 96,45%, злокачественныеновообразования — 3,6%.Среди всех новообразований, по поводу которых обращались пациенты,чаще всего были диагностированы меланоцитарные невусы кожи — 43,4%.Удельный вес себорейного кератоза составил 24,1%, доброкачественныхэпителиальныхопухолейвируснойэтиологии—20,5%,сосудистыхновообразований кожи — 7,2%, кожного рога — 1,2%.
Злокачественныеновообразования были выявлены в 3,6% случаев НОК, из них в одном случае(1,2%) диагностирована базальноклеточная карцинома, у двух пациентов (2,4%) —поверхностно-распространяющаяся меланома кожи на фоне меланоцитарногоневуса (рис. 4.2). Пациенты направлены в поликлинику ГБУЗ СО «СООД» длялечения. Диагнозы злокачественных новообразований кожи в 100% случаевподтверждены результатами гистологического исследования.1,21,2 2,4меланоцитарные невусы кожи7,2себорейный кератоз43,420,5доброкачественные опухоливирусной этиологиисосудистые новообразованиякожный рогбазальноклеточная карцинома24,1меланома кожиРисунок 4.2 — Удельный вес различных НОК по обращаемости к врачамкосметологам (%)92Таким образом, только за 4 месяца амбулаторной косметологическойпрактикив3,6%случаевобращенийпациентовзаподозрендиагноззлокачественного новообразования кожи (2,4% — меланома кожи, 1,2% —базальноклеточный рак кожи), что свидетельствует о необходимости широкоговнедрения в практику врачей-косметологов новых эффективных неинвазивныхскрининговых методов дифференциальной диагностики новообразований кожи ипо показаниям их последующего мониторинга.4.2 Исследование эффективности клинического осмотра с использованиемдерматоскопии для диагностики новообразований кожи на амбулаторномспециализированном дерматовенерологическом приемеС целью изучения эффективности клинического осмотра новообразованийкожи с использованием стандартной дерматоскопии проведено клиническое идерматоскопическое исследование 1030 новообразований кожи у 800 пациентов,последовательно обратившихся на прием к дерматовенерологу.
Из них в 441 случаепо показаниям выполнено удаление новообразований радиоволновым илихирургическим методом. Показаниями для удаления новообразований кожиявились подозрение на меланому кожи и диспластические невусы, все случаисложнойдифференциальнойдиагностики,атакжевсемеланоцитарныеновообразования, находящиеся в местах постоянного травмирования.В случаях подозрения на меланому кожи пациенты направлялись в ГБУЗ СО«Свердловский областной онкологический диспансер» для хирургическогоиссеченияновообразованийипоследующеголечения.Вэтихслучаяхгистологическое исследование материала проводилось в Государственномбюджетном учреждением Свердловской области «Свердловский областнойонкологический диспансер» г. Екатеринбурга. В случаях доброкачественныхновообразований удаление выполнено в многопрофильной клинике «Уральская»радиоволновым методом под местной анестезией. Гистологическое исследование93материалапроводилосьвпатоморфологическойлабораторииГБУЗСО«Свердловская областная клиническая больница № 1» г.
Екатеринбурга.В выборку включены все пациенты с верифицированными диагнозами НОК,в том числе пациенты с меланомой кожи на ранних (I-II) стадиях идиспластическими невусами, когда правильная и своевременная диагностиканаиболее важна для дальнейшего прогноза течения заболевания (n=441).
Удалениеновообразованийразличнымиметодамиипоследующеегистологическоеисследование было выполнено в 42,8% случаев.Удельный вес установления предварительного диагноза по даннымвизуальногоклиническогоосмотраистандартнойдерматоскопиииокончательного диагноза по данным патоморфологического исследования послеэксцизионной биопсии всех НОК представлен в таблице 4.1.Таблица 4.1 — Структура новообразований по данным визуального клиническогоосмотра с применением дерматоскопии и по данным гистологическогозаключения (n=441)ДиагнозДоброкачественныеновообразования кожиДиспластическиемеланоцитарные невусыМеланома кожи наранних стадияхУдельный вес установления диагноза НОК,абс.
(%)по даннымпо даннымвизуального осмотра с гистологическогоиспользованиемзаключениядерматоскопии349 (79,1%)361 (81,9%)р0,2882 (18,6%)67 (15,2%)0,1410 (2,3%)13 (2,9%)0,8694Группудоброкачественныхновообразованийкожисоставилимеланоцитарные невусы без признаков дисплазии (n=263), себорейный кератоз(n=74) и гемангиомы кожи(n=12) в случаях травмирования, наличиягеморрагических корочек на поверхности новообразований, затрудняющихвизуальную и дерматоскопическую диагностику.Таким образом, в данной выборке, достоверных различий в правильностипостановки диагноза при клиническом осмотре дерматолога с применениемрутинной дерматоскопии и результатом гистологии не выявлено (табл.
4.2.1).На следующем этапе исследования проведена оценка диагностическойзначимостиприменениярутиннойдерматоскопиидлядиагностикиновообразований кожи.Из 441 гистологического исследования новообразований кожи совпадение склинически установленным диагнозом было в 355 случаях (80,5%), расхождение в 86 случаях (19,5%). Совпадение клинического дерматоскопического игистологического диагнозов (n=355) выявлено в случаях доброкачественныхновообразований кожи (n=305), диспластических невусов (n=45) и меланомы кожи(n=6).
Из 86 случаев расхождения диагнозов установлено 24 (27,9%) случаягиподиагностики меланомы кожи и диспластических невусов, 34 (39,5%) случаягипердиагностики меланомы кожи и диспластических невусов.Проведен анализ причин расхождения клинического и дерматоскопическогообследованияспатоморфологическимдиагнозомвслучаяхсложнойдифференциальной диагностики новообразований кожи, к которым относятсябольные с диспластическими невусами и меланомой кожи, особенно на ранних (III) стадиях (табл. 4.2).95Таблица 4.2 — Визуальные признаки новообразований, влияющие нагиподиагностику меланомы кожи при клиническом осмотре дерматолога сиспользованием рутинной дерматоскопииПризнакЧастота встречаемостиабс.%1770,8312,51.
Малый размер новообразования (<6мм)2. Визуально и дерматоскопически определяемыеровные четкие контуры3. Клинически и дерматоскопически определяемаяоднородность цвета4. Беспигментные или мало пигментированныеновообразования625,0520,8Примечание: у одного больного могло быть несколько причин гиподиагностики, всвязи с чем общая частота встречаемости признаков превышает 100%.Bсоответствиисприведеннымиданнымиосновнымипричинамигиподиагностики меланомы кожи являются малый размер новообразования (70,8%,рис.
4.3), визуальная однородность цвета (25,0%, рис. 4.4), беспигментные или малопигментированныеновообразования(20,8%,рис.4.5),визуальнодерматоскопически определяемые ровные и четкие контуры (12,5%, рис. 4.6).Рисунок 4.3 — Дерматоскопическое изображение меланомы кожи. Линейныйразмер меланомы кожи меньше 6 мми96Рисунок 4.4 — Клиническое и дерматоскопическое изображениедиспластического невуса кожи лба: клинически определяется визуальнаяоднородность цветаРисунок 4.5 — Клиническое и дерматоскопическое изображениемалопигментированной меланомы кожи живота, выше — себорейный кератоз97Рисунок 4.6 — Клиническое и дерматоскопическое изображение меланомы кожитыльной поверхности стопы, малый размер новообразования, клиническивизуальная однородность цвета, клинически и дерматоскопически определяемыеровные и четкие контурыПроведен анализ причин гипердиагностики меланомы кожи в сложныхдиагностических случаях (таблица 4.3).Таблица 4.3 — Визуальные признаки новообразований, влияющие нагипердиагностику меланомы кожи при клиническом осмотре дерматолога сиспользованием рутинной дерматоскопииПризнак1.
Большой (свыше 10 мм) размер новообразования2. Клинически и дерматоскопически определяемые неровныеконтуры и асимметричность новообразования3. Клинически и дерматоскопически определяемаянеоднородность цвета4. Наличие в новообразовании фрагментов темно-коричневогои черного цвета при дерматоскопии новообразованийЧастотавстречаемостиабс.%1354,2937,51562,5833,3Примечание: у одного больного могли быть несколько причин гипердиагностики,в связи с чем общая частота встречаемости признаков превышает 100%.98B соответствии с данными таблицы 4.3, основными причинами, которыеприводят к гипердиагностике меланомы кожи, являются неоднородность цвета(62,5%; рис. 4.7, 4.9), размер новообразований более 10 мм (54,2%; рис.
4.8, 4.10),неровные контуры и асимметричность новообразования (37,5%; рис. 4.7, 4.10), атакже наличие в новообразовании фрагментов темно-коричневого и черного цвета(33,3%; рис. 4.7, 4.8, 4.9, 4.10).Рисунок 4.7 — Клиническое и дерматоскопическое изображениедиспластического невуса кожи плеча: неоднородность цвета, неровные контуры иасимметричность новообразования, наличие в новообразовании фрагментовтемно-коричневого и черного цвета, расположенных эксцентричноРисунок 4.8 — Пигментированная дерматофиброма кожи бедра99Рисунок 4.9 — Клиническое и дерматоскопическое изображениедиспластического невуса кожи животаРисунок 4.10 — Дерматоскопическое изображение диспластическогоневуса кожи спиныРезультатырасчётапоказателейдиагностическойточности,чувствительности и специфичности кинического осмотра с применениемдерматоскопии для диагностики новообразований кожи представлены в таблице4.4.100Таблица 4.4 — Эффективность осмотра дерматолога с применением рутиннойдерматоскопии для диагностики новообразований кожи (n=441)ПоказательЧувствительностьСпецифичностьДиагностическаяточность100Длядиспластическихневусов (2)71,2%90,7%87,8%ДляМК (3)46,2%99,1%97,5%p1-2p1-3p2-3<0,001<0,001>0,05<0,001<0,001<0,0010,099<0,001<0,00199,191,290,788,49080ДлядоброкачественныхНОК (1)91,2%76,0%88,4%76,097,587,871,2706046,250403020100для доброкачественныхновообразованийчувствительностьдля диспластическихневусовспецифичностьдля меланомы кожидиагностическая точностьРисунок 4.11 — Диагностическая точность, чувствительность и специфичностьвизуальной диагностики новообразований кожи с применением методаповерхностной дерматоскопии; * — различия достоверны между группами сдоброкачественными НОК и меланомой кожи; — различия достоверны междугруппами с диспластическими невусами и меланомой101Результаты исследования показали (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
