Диссертация (1174203), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Основнымипричинами, которые приводят к гипердиагностике меланомы кожи, являются174неоднородность цвета (62,5%), размер новообразования более 10 мм (54,2%),неровные контуры и асимметричность очага (37,5%), а также наличие вновообразовании фрагментов темно-коричневого и черного цвета (33,3%).Установлено, что для меланоцитарных невусов кожи чувствительностьклинического осмотра с применением дерматоскопии (91,2%) на 45,0% выше, чемчувствительность диагностики меланомы кожи (46,2%).
Но при этом определяетсявысокая (99,1%) специфичность клинической и дерматоскопической диагностикимеланомы кожи, что свидетельствует о большой вероятности совпадения диагнозас данными патоморфологического исследования. Точность диагностики меланомыкожи составляет 97,5%, что на 9,1% выше, чем точность диагностикидоброкачественных новообразований кожи (88,4%) с применением методадерматоскопии. Показатель гиподиагностики 63,0 в случае меланомы кожи.
Такимобразом, при осмотре 63 больных с новообразованиями кожи в ситуациях сложнойдифференциальнойдиагностики,дерматологдопускаетодинслучайгиподиагностики меланомы кожи.Результатысравнительногоанализаобращаемостипациентовсновообразованиями кожи в поликлинику ГБУЗ СО «Свердловский областнойонкологический диспансер» показал, что показатель гиподиагностики меланомыкожи составляет 74,3 больных. То есть в каждом 74 случае по результатам осмотраи дерматоскопии диагностирован меланоцитарный невус, а по результатампоследующего гистологического исследования материала установлен диагнозмеланомы кожи.Анализ первичной медицинской документации больных с подозрением наМКпоказалотсутствиестандартизованноописанныхданныхдерматоскопического обследования, что исключает возможность сравненияпредыдущихипоследующихрезультатовдерматоскопиивпроцессединамического наблюдения пациента разными специалистами.
Для единообразияописания морфологических элементов и дерматоскопических структур разработантиповойпротоколдерматоскопическогоисследованияновообразования,подозрительного на меланому кожи, что позволяет врачам в ежедневной практике175стандартизовано оформлять результаты дерматоскопии в соответствии сунифицированным текстовым шаблоном, не затрачивая много времени наописаниевизуализируемыхдерматоскопическихструктур,исравниватьрезультаты дерматоскопии в динамике наблюдения пациента.На основании результатов анализа собственных наблюдений и данныхлитературы структурированы сложные для дифференциальной диагностикимеланомыкожиклиническиеситуации,прикоторыхрекомендуетсядополнительное исследование другими неинвазивными методами — с помощьюспектрофотометрическогоинтрадермальногоанализа(СИАскопии)иконфокальной лазерной сканирующей микроскопии (КЛСМ).Врезультатеизучениядиагностическихвозможностейспектрофотометрического интрадермального анализа для дифференциальнойдиагностики меланоцитарных новообразований кожи (n=200, среди которых 74доброкачественных меланоцитарных невуса (37,0%), 62 диспластических (31,0%),64 меланомы кожи (32,0%), 21,9% из них на ранних I-II стадиях, 75,0% на позднихстадиях и 2 беспигментные МК (3,1%) установлено, что СИАграф общегомеланина имеет значение только для диагностики пигментированных форммеланомы кожи на поздних стадиях течения опухолевого процесса.Патогномоничным признаком меланомы кожи независимо от стадииявляется появление красного цвета на СИАграфе дермального меланина, котороеобнаруживается во всех случаях даже ранних меланом.При анализе распределения гемоглобина на соответствующем СИАскане в100% случаев меланомы кожи, в том числе ее ранних форм, установлено, чтовыявляется сразу два феномена — наличие бледных областей (участковгиповаскуляризации) и эритематозного ареола вокруг новообразования (участковгиперваскуляризации).На основании полученных данных о референтных диагностическихзначениях СИАграфов распределения общего меланина, внутридермальногомеланина и гемоглобина разработан алгоритм дифференциальной диагностики176меланоцитарных новообразований кожи методом спектрофотометрическогоинтрадермального анализа (патент РФ № 95140).Изучение эффективности применения СИАскопии в зависимости от опытаврача дерматовенеролога и анализа показателей диагностической точности,чувствительности и специфичности оценки СИАграфических изображениймеланоцитарных новообразований кожи (n=800) у пациентов, без возможностиклинического осмотра, показали, что чувствительность диагностики меланомыкожи менее опытным дерматологом (со стажем менее 3 лет) составляет 71,8%, чтодостоверно меньше (p<0,001) чем у дерматолога с большим стажем работы (более5 лет, 95,2%).
Достоверных различий показателя специфичности диагностикимеланомы кожи методом СИАскопии между опытным и менее опытнымдерматологами не выявлено. Показатель специфичности свидетельствует о том,что гиподиагностика меланомы кожи при визуальной оценке только СИАскановболее характерна, чем гипердиагностика для всех дерматологов с любымклиническим опытом работы. За счет низкого показателя чувствительности,установлено достоверное различие (p<0,001) диагностической точности анализаСИАсканов опытным и неопытным дерматологами для меланомы кожи, котораясоставила 95,4% и 85,1% соответственно.При расчете средних показателей (для всей группы дерматологов бездифференциации по клиническому опыту работы) только при визуальной оценкеСИАсканов меланоцитарных новообразований кожи диагностическая точность,чувствительность и специфичность диагностики меланомы кожи методомСИАскопии составили 90,2%, 83,5% и 93,4% соответственно.С учетом серьезности прогноза заболевания меланомой для пациента и дляулучшенияпоказателейдиагностическойточности,разработанаоптико-электронная система колориметрического анализа (ОЭСКА) СИАскопическихизображений меланоцитарных новообразований кожи.
Для анализа изображений ивыделения площадей участков разного цвета использовали графический редактор,который поддерживает 16-битное цветовое пространство, т.е. может распознавать216 цветов. Это предполагает возможность большей диагностической точности при177распознаванииновообразованийоченьмалогоразмера,атакжеслабопигментированных меланом.
Колориметрический анализ включал несколькопоследовательных этапов.На I этапе в программе Adobe Photoshop CS5 производилось построениецветового распределения СИАскана в режиме дерматоскопического изображения,выделялся средний тон (Medium tone). В последующий анализ включалась вся зона,цифровые значения цвета которой ниже (темнее) среднего тона. На следующемэтапе в этой зоне выделялось цифровое значение цвета, который имеет наиболеечастую встречаемость, данный цвет принимали за среднее (Mean).
За площадьновообразования принимали все зоны, которые оказались по цвету темнее среднеготона, а также зону, соответствовавшую одному стандартному отклонению вобласть более светлого оттенка от среднего. Такой способ позволял наиболее точновыделитьпигментноеновообразованиенаСИАскане.Выделеннаявышеописанным способом на дерматоскопическом изображении площадьновообразования автоматически переносилась на СИАсканы общего меланина,дермального меланина и распределения гемоглобина, по которым осуществляласьдифференциальнаядиагностикамеланомыкожиотдоброкачественныхмеланоцитарных новообразований.НаIIэтапепроводилосьизмерениемаксимальногодиаметрановообразования.На III этапе на СИАскане распределения общего меланина определялиналичие областей, близких к черному цвету (при проведении цифрового анализаданные цвета имеют шестнадцатеричные цифровые коды от 000000 до 0a0a0a).На следующем этапе на СИАскана дермального меланина, все пикселивыделенного новообразования распределялись по цветовым диапазонам отзеленого до черного.На V этапе в режиме распределения гемоглобина качественным методомпроверялось наличие резкого градиента между красным и белым цветом.Клиническое значение такого градиента заключается в обилии капилляров впотенциально опасных зонах новообразования.
Наличие эритематозного ареола178является обязательным признаком меланомы кожи, что было нами установлено напредыдущих этапах исследования.На VI этапе на СИАскане коллагена качественным методом определялосьналичие признака «коллагеновых дыр» (темных пятен на более светлом фоненовообразования), что морфологически свидетельствует о прорастании опухоли вболееглубокиеслоидермывобластиновообразования,иявляетсядополнительным признаком злокачественности.Собственная система ОЭСКА предусматривает автоматизированный анализизображений на СИАсканах, после проведенного анализа рассчитывалась суммабаллов по балльной системе J Powell et al.
(2002), в отличие от оригинальнойбалльной системы оценки, где все показатели определялись только визуально.Собственные результаты сравнивались с данными оригинальной бальнойсистемы оценки СИАскопических изображений, авторами которой показано, чтонаибольший показатель диагностической точности при дифференциальнойдиагностике меланомы кожи достигается при определении границы в 120 баллов,как критерия злокачественности.Результаты исследования меланоцитарных новообразований кожи сиспользованием ОЭСКА показали, что для новообразований с суммой баллов 120и выше (n=61) диагноз меланомы кожи был подтвержден в 100% случаев даннымигистологического исследования. То есть меланоцитарные новообразование кожи срассчитанной суммой баллов 120 и более следует расценивать как меланому кожи.Однако, в 3-х (из 64) случаев МК сумма баллов была в диапазоне от 110 до 120, чтообусловленомалымдиаметромновообразований.Длямеланоцитарногоновообразования с суммой баллов меньше 80 диагноз меланомы кожи являетсямаловероятным, в нашем исследовании в 100% случаев при гистологическомисследовании поставлен диагноз доброкачественного меланоцитарного невусакожи.Вбольшинствеслучаев(75,8%)придиспластическихневусахрегистрировалось число баллов от 80 до 120, однако в ряде случаев (14,5%) числобаллов превышало 120, что было обусловлено наличием эритематозного ареолавокруг новообразования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
