Диссертация (1174203), страница 29
Текст из файла (страница 29)
В нашем исследовании в 100% случаев меланомвыявлено наличие хотя бы одного из основных критериев меланомы. Придиспластических невусах ни один из этих критериев не выявлен.Из 18 случаев новообразований кожи, подозрительных на МК, порезультатам конфокальной микроскопии у 10 пациентов была диагностированамеланома кожи различной локализации, в том числе две беспигментные, которые вдальнейшем были подтверждены патоморфологическим исследованием материала,полученного после хирургической эксцизии новообразования.
В 8 случаях порезультатам конфокальной микроскопии поставлен диагноз диспластическийневус, что во всех случаях подтверждено последующим гистологическимисследованием материала. В случаях сложной дифференциальной диагностикимеланомы кожи на этой выборке пациентов, чувствительность и специфичностьметода конфокальной микроскопии для меланомы кожи составили 100%, чтопозволяет расценивать метод как ценный дополнительный инструмент длянеинвазивной диагностики меланомы кожи.
Включение КЛСМ в диагностическийалгоритм в сложных случаях дифференциальной диагностики подозрительных намеланому кожи меланоцитарных новообразований является обоснованным, так какповышает точность диагностики меланомы кожи, в том числе ее беспигментныхформ.Для изучения целесообразности определения онкомаркеров для раннейдиагностики меланомы кожи проведено исследование сыворотки крови на белкиS100 и sCD44std у 24 пациентов с подозрением на меланому кожи. Критериямивключения в этот этап были случаи сложной дифференциальной диагностики,информированное согласие пациентов на проведение данного исследования и185последующего хирургического удаления новообразований с гистологическойверификацией диагноза. Выборку составили больные, у 6 из которыхдиагностирована меланома кожи на I-II стадиях, а также 18 больных сдиспластическими невусами кожи, подозрительными на МК.
Минимальное имаксимальное значение белка S100 для пациентов с меланомой кожи составили36,6 и 135,6 нг/мл соответственно, с медианой — 56,5 нг/мл, для пациентов сдиспластическиминевусамиэтипоказателиравны17,3и93,7нг/млсоответственно, с медианой — 42,7 нг/мл.Минимальное и максимальное значения белка sCD44std для пациентов смеланомой кожи составили 137,3 и 631,8 нг/мл соответственно, с медианой — 298,5нг/мл.
Для пациентов с диспластическими невусами эти показатели равны 167,8 и856,6 нг/мл соответственно, а медиана 300,2 нг/мл.Полученныерезультатыбылипроанализированыпокритериям,приведенным в исследованиях [68; 71]. Авторы предлагают считать, что уровнибелка sCD44std в диапазоне от 251 до 925 нг/мл и белка S100 менее 85 нг/млсоответствуют доброкачественным новообразованиям. Соответственно, в случае,если уровни этих белков у пациента выходили за пределы данных диапазонов,ставился диагноз меланомы кожи. При оценке чувствительности, специфичности идиагностической точности исследования сыворотки крови на белки S100 иsCD44std установлено, что для дифференциальной диагностики меланомы отдиспластических невусов данные показатели составляли 16,7%, 88,89% и 70,83%соответственно.ROC-анализ проводится с целью изучения эффективности метода как методадифференциальной диагностики.
При ROC-анализе диагностической ценностибелка s100 как онкомаркера для выявления меланомы, AUC (area under curve —площадь под кривой) составила 0,51, для белка sCD44std — 0,48. Показатель AUCсвидетельствует об эффективности метода. У идеального метода диагностики этотпоказатель равен 1, показатели AUC равные 0,51 и 0,48 подтвердили, что методисследования сыворотки крови на белки S100 и sCD44std для дифференциальной186диагностикимеланомыкожиидиспластическихневусовнеявляетсядиагностически ценным.Мы сравнили наши результаты с данными других авторов [137; 203; 232].
Вобразцах сыворотки и плазмы практически здоровых людей (мужчин и женщин)уровень sCD44std находится в диапазоне от 251 до 925 нг/мл и в среднем составил443±125 нг/мл. Важным является тот факт, что верхняя граница полученногодиапазона “нормы” значительно больше стандартного отклонения, что позволяетпредположить, что данное значение является скорее исключением, нежелиподчиненным нормальному распределению.В целом другими авторами [149; 193] признается, что специфичность данныхонкомаркеров невелика, поскольку они могут вырабатываться в организмечеловека не только при наличии меланомы, но и в связи со ЗНО другихлокализаций.УсиленнаяэкспрессияCD44происходитприглиомах,колоректальной карциноме, аденокарциноме желудка, при некоторых агрессивныхнеходжкинских лимфомах и других злокачественных заболеваниях.Таким образом, включение исследования сыворотки крови на такиеонкомаркеры как белки S100 и sCD44std в диагностический алгоритм в клиническиподозрительных на меланому случаях не является информативным с позицииподтверждения диагноза МК, финансово затратным, а направление пациентов наданный вид обследования на этапе первичной диагностики нецелесообразно.Вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки новыхорганизационных технологий, направленных на ранее выявление больных МК ииспользованиянаэтапедифференциальнойдиагностикисовременныхнеинвазивных методов (спектрофотометрический интрадермальный анализ иконфокальная лазерная сканирующая микроскопия новообразований кожи),которые, как показали результаты нашего исследования, достоверно повышаютточность диагностики меланомы кожи.Комплексный алгоритм организации поэтапного обследования пациентов сподозрением на меланому кожи в сложных диагностических случаях сиспользованием неинвазивных методов диагностики включает в себя на начальном187этапе визуальный осмотр новообразования и всего кожного покрова с применениемметода стандартной дерматоскопии для выявления клинических симптомов идерматоскопических признаков меланомы кожи.
Визуальный клинический осмотри дерматоскопическое исследование являются в настоящее время основнымискрининговыми методами для дифференциальной диагностики новообразованийкожи.Учитывая полученные в ходе исследования данные по увеличению точностидиагностикимеланоцитарныхновообразованийкожиприприменениинеинвазивных методов исследования спектрофотометрического интрадермальногоанализа и конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, рекомендуется приналичии сомнений в установке предварительного диагноза (несовпаденииклинических проявлений и дерматоскопических признаков) после первогосринингового этапа диагностического маршрута проведение СИАскопии и/илиКЛСМ.В случае выявления установленных СИАскопических и конфокальномикроскопических критериев МК, пациенты направляются к онкологу дляхирургической эксцизии новообразования с последующим послеоперационнымпатоморфологическим исследованием материала и установления окончательногодиагноза.Вдругихдерматовенерологасклиническихситуацияхпериодическимпациентыдерматоскопическимнаблюдаютсяуконтролемзамеланоцитарным новообразованием кожи.В заключение, обобщая изложенный материал, еще раз следует указать наважность внедрения в практическую деятельность программы организациипоэтапного дополнительного обследования пациентов с подозрением на МК вслучаях сложной дифференциальной диагностики с использованием СИАскопии иконфокальной микроскопии, что позволяет значительно увеличить точностьдиагностики МК, даже ее беспигментных форм, снизить частоту случаевгиподиагностики и гипердиагностики, необоснованных биопсий и оперативныхвмешательств, особенно в эстетически значимых локализациях новообразований.Это расширяет диапазон диагностических и прогностических возможностей,188помогает лечащему врачу в комплексес клинико-анамнестическими идерматоскопическими данными поставить наиболее точный и достоверныйдиагноз, способствует выявлению МК на ранних стадиях развития опухолевогопроцесса, как следствие — улучшению результатов лечения и прогноза этогозаболевания,сохранениюпервогодичной летальности.трудоспособностипациентов,снижениюих189ВЫВОДЫ1.Современное состояние заболеваемости меланомой кожи в РоссийскойФедерации,характеризуетсяпрогредиентнымростомзаболеваемостиираспространенности меланомы, возросших за период 2006–2016 гг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
