Диссертация (1174200), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Все это указывает на необходимость раннего выявленияи проведения адекватной антикоагулянтной терапии пациентам с дистальнымиформами тромбозов в системе нижней полой вены, т.к. в ходе аутопсииобнаруживают лишь фиксированные к стенке берцовых и подколенных вентромбы,нефиксированнаячастькоторыхужемигрировалавлегочноеартериальное русло.Рассмотрим ещё раз таблицы, характеризующие источник ТЭЛА по даннымпатологоанатомического и клинического исследований (таблицы 2.4 и 2.5).Сведения, представленные в них, имеют как сходства, так и отличия. В чем онисхожи? Во-первых, и в тех и других наблюдениях в подавляющем большинствеслучаев обнаруженных источников лёгочной эмболии тромбоз локализовался всистеме НПВ: 97,6% (522 из 535 случаев с выявленным источником) по даннымаутопсий и 100% (568 из 568 с обнаруженным источником) по результатамклинических исследований.
Во-вторых, только 0,9% при этом приходится натромбоз поверхностных вен (полагаем, что в этих случаях эмболия всё же былаобусловлена распространением тромбоза на глубокую венозную систему). Втретьих, отмечается сходная частота (4,1% в патологоанатомической группе и5,7% - в клинической) отсутствия обнаружения тромбоза, который мог бытьисточником эмболизации лёгочного артериального русла.
Не исключено, что это51как раз те случаи, при которых весь тромботический «материал» мигрировал всосудистое русло лёгких без остатка.В чём заключаются различия рассматриваемых показателей? Во-первых,бросается в глаза отсутствие в клинической группе существенных отличий влокализации источника массивной и периферической ТЭЛА: менее 1/3 (28,6% и27,4% соответственно - см. таблицу 2.4) приходится на берцово-подколенныйвенозный тромбоз и 2/3 (65,5% и 65% соответственно) на тромботическоепоражение бедренного и илиокавального сегментов (рисунок 2.4 и 2.5).Рисунок 2.4 - КТ-ангиопульмонограмма пациента с массивной ТЭЛА: в правой илевой лёгочных артериях видны тромбоэмболы и признаки перегрузки правыхотделов сердца52Рисунок 2.5 - Ультразвуковая сканограмма: определяется «остаточный» тромб вбедренной вене у того же пациента с ТЭЛАНаряду с этим, результаты аутопсии однозначно продемонстрировалипреобладание периферического венозного тромбоза в качестве источника ТЭЛАкак при поражении лёгочного ствола и главных лёгочных артерий, так и придолевой и сегментарной эмболии: 65,8% и 46,5% соответственно (в среднем58,3%).
Основные различия приходятся на бедренный венозный сегмент, тромбозкоторого по результатам секционных исследований послужил причиной ТЭЛА в34,2% случаев массивной эмболии и 19,2% - периферической. Во-вторых, толькопри аутопсии были выявлены тромбы в системе ВПВ и правых отделах сердца,которые были признаны источником ТЭЛА. Что касается тромбоза ВПВ и еёпритоков, то в силу ряда анатомических и физиологических особенностей онвозникает там значительно реже, чем в НПВ, и ещё реже становится источникомэмболизации малого круга кровообращения - в 1,1% случаев [328]. Тромбозправого предсердия и/или желудочка, конечно, не может быть исключён вкачестве источника ТЭЛА особенно для долевой и сегментарной эмболии, нотрудно представить возможность первичного формирования больших размеровтромба в этих регионах, который бы при миграции мог вызвать окклюзиюлёгочного ствола и главных лёгочных артерий.
Как было указано выше подобного53размера тромбоэмболы могут попадать в правое предсердие и желудочек примиграции из системы НПВ и находиться там довольно длительное время. Третьеотличие заключается в частом выявлении билатерального и биполярноговенозного тромбоза у пациентов с ТЭЛА, что отмечено в 17,7% случаевсегментарной и долевой лёгочной эмболии и 24,0% - массивной.Закономерен вопрос, который, несомненно, возникнет при прочтениидиссертации: каким данным следует больше доверять - клиническим илипатологоанатомическим?Мыполагаем,чтосходныерезультатыэтихисследований однозначно свидетельствуют об объективно существующейреальности: в подавляющем большинстве случаев тромбоз, который обусловилвозникновение ТЭЛА, локализуется в системе НПВ.В случаях расхождениясведений об источниках ТЭЛА более достоверными нам представляются данныеклинического исследования.
Выявление «остаточного» тромба в глубоких венахголени во время вскрытия трупов лиц, погибших от лёгочной эмболии, лишьподтверждает гипотезу о месте их наиболее частого первичного формирования иклинические данные об источниках прежде всего фатальной эмболии. Следует всёже учитывать возможность (хотя и крайне редкую) иной, нежели система НПВ,локализации тромбоза, который приводит к ТЭЛА.2.3. Особенности венозного тромбоза, осложнившегося ТЭЛАВ данном разделе приведен сравнительный анализ данных о пациентах,которые проходили стационарное лечение в хирургических отделениях ГБУЗ ГКБ№1 им. Н.И.
Пирогова ДЗМ в период с 2012 по 2017 годы. Первую группусоставил 751 пациент с острым венозным тромбозом различной локализации,вторую (с ТЭЛА) - 621. Всего анализированы данные обследования 1372 больных.Диагноз тромбоза был подтверждён с помощью ультразвукового сканированиявенозного русла (во всех случаях), наличие ТЭЛА - по результатам контрастнойМСКТ и АПГ (в 425 и 41 случаях соответственно), либо радионуклиднойсцинтиграфии лёгких (155 наблюдений).54Факторы, определяющие развитие ТЭЛА при венозном тромбозе.Влияние возраста и гендерной принадлежности. В первой группе было 337мужчин (44,9%) и 414 женщин (55,1%) (р=0,031), а во второй соответственно 315(50,7%) и 306 (49,3%).Распределение пациентов в зависимости от возраста представлено в таблице2.7.Таблица 2.7 - Распределение пациентов по возрасту в исследуемых группахВозрастная группа≤ 30 лет31-40 лет41 – 50 лет51 – 60 лет61 – 70 лет71 – 80 лет≥ 80 летp-value (тест Хиквадрат)Нет, n=751 (%)51 (6,8%)[4,2-10,8]53 (7,1%)[4,4-11,1]101 (13,4%)[9,6-18,5]138 (18,4%)[13,9-23,9]165 (22%)[17,1-27,8]185 (24,6%)[19,5-30,6]58 (7,7%)[4,9-11,9]0,013ТЭЛАДа, n=621 (%)34 (5,5%)[3-9,7]63 (10,1%)[6,6-15,3]103 (16,6%)[12-22,5]115 (18,5%)[13,6-24,7]155 (25%)[19,3-31,6]117 (18,8%)[13,9-25]34 (5,5%)[3-9,7]Всего,n=1372 (%)85 (6,2%)[4,3-8,9]116 (8,5%)[6,2-11,5]204 (14,9%)[11,8-18,6]253 (18,4%)[15-22,4]320 (23,3%)[19,5-27,6]302 (22%)[18,3-26,2]92 (6,7%)[4,7-9,5]Установлено, что средний возраст мужчин и женщин в первой группе был56,7±15,9 и 62,4±16,6 лет.
У пациентов второй группы, перенесших надогоспитальном этапе ТЭЛА, данные показатели составили 54,3±14,5 и 60,6±16,4лет соответственно. Средний возраст пациентов группы 1 достигал 60,1±16,5 лет,тогда как у пациентов с ТЭЛА 58,1±15,8 лет (p=0,008). На первый взгляд ТЭЛА,как будто, чаще случается у более молодых людей, но это не так. Видимо,пациенты старшей возрастной группы, состояние многих из которых существенноотягощено коморбидной патологией, чаще умирают вне стационара в домашнихусловиях, не дождавшись госпитализации.В таблице 2.8.
представлены результаты оценки регрессий Кокса длявероятности ТЭЛА среди всех пациентов с тромбозом в системе НПВ.55Таблица 2.8 - Результаты оценки регрессий Кокса для вероятности ТЭЛА среди всех пациентов с тромбозом вен нижнихконечностейКоэффициент распространённости ТЭЛА [95% доверительный интервал]Переменная/ КатегорияМужчины (Баз.кат. - Женщины)Возраст (лет)Возраст (Баз.кат. – менее 45 лет)45-59 летСпецификация(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)1.145*[1.016,1.291]0.991***[0.987,0.995]1.138*[1.008,1.284]1.136*[1.011,1.277]0.990***[0.986,0.994]1.135*[1.008,1.277]1.144*[1.015,1.290]0.991***[0.987,0.995]1.137*[1.007,1.283]1.136*[1.010,1.277]0.990***[0.986,0.994]1.134*[1.007,1.277]0,9580,9280,965[0.804,1.141][0.782,1.102][0.811,1.148]0.813*0.806*0.818*60-74 года[0.683,0.969][0.679,0.957][0.687,0.974]0.665***0.659***0.668***более 74 лет[0.538,0.821][0.537,0.810][0.541,0.825]Локализация тромбоза на момент поступления в стационар, максимальный уровень (Баз.кат.
- Голень (дистальный тромбоз))1,2091.221*1.229*1.236*Проксимальный тромбоз[0.991,1.473] [1.002,1.489][1.014,1.490] [1.020,1.499]Характер тромбоза (Баз.кат. - Неэмболоопасный)1,111,091,1011,087Эмболоопасный[0.982,1.255] [0.963,1.233] [0.981,1.237] [0.967,1.221]Длина свободной части тромба (см),1,0141,013максимальная[0.997,1.033] [0.995,1.031]Двусторонний тромбоз (Баз.кат. - Нет)1.383***1.380***1.335***1.337***1.390***1.386***[1.205,1.586] [1.203,1.584] [1.165,1.529] [1.167,1.531] [1.212,1.594] [1.209,1.590]Посттромботические изменения вен0,9240,9230,9310,9310,9280,926нижних конечностей (Баз.кат.
- Нет)[0.786,1.086] [0.784,1.085] [0.795,1.090] [0.795,1.090] [0.789,1.092] [0.788,1.089]Проведение пациенту какой-либо1,131,1191,1531,1491,1341,121операции до поступления в стационар[0.912,1.401] [0.902,1.389] [0.939,1.414] [0.936,1.411] [0.915,1.406] [0.904,1.391](Баз.кат. - Нет)Травматологический анамнез (Баз.кат.0,8790,8890,8330,8440,8790,889- Нет)[0.704,1.098] [0.712,1.111] [0.669,1.036] [0.678,1.051] [0.704,1.099] [0.711,1.112]0,933[0.787,1.107]0.811*[0.683,0.962]0.663***[0.540,0.814]1,016[0.999,1.034]1.339***[1.170,1.533]0,935[0.799,1.095]1,155[0.941,1.416]1,015[0.997,1.033]1.340***[1.171,1.534]0,934[0.798,1.094]1,15[0.937,1.411]0,831[0.667,1.035]0,842[0.675,1.049]56Продолжение таблицы 2.8Онкология, химиотерапия илиметастазы без выявленногопервоначального источника (Баз.кат.
Нет)Терапевтическая патология (Баз.кат. Нет)Кол-во набл.Псевдо R-квадратp-value (Wald Chi-square stat.)AICBIC0.777**[0.651,0.926]0.763**[0.639,0.912]0,861[0.727,1.020]0,847[0.714,1.006]0.777**[0.651,0.926]0.763**[0.639,0.913]0,864[0.729,1.023]0,849[0.715,1.008]2.094***[1.850,2.371]13360,0120834383952.047***[1.812,2.311]13360,0110834884112.000***[1.773,2.255]13360,0160830683631.952***[1.735,2.197]13360,0160831183792.096***[1.850,2.373]13360,0120834483962.048***[1.813,2.313]13360,0110834884112.002***[1.774,2.259]13360,0160830583631.955***[1.737,2.200]13360,016083118379Примечание: * - p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.00157На основании регрессионного анализа (таблица 2.8) выявлено, чтокоэффициент распространённости ТЭЛА для мужчин в 1,1 раза больше, чем дляженщин.Представленные данные свидетельствуют, что при прочих равных условияхс увеличением возраста пациента на 1 год на момент госпитализациивстречаемость ТЭЛА уменьшается в 1,01 раза.
Возможные причины этогоизложены нами выше. Результаты по категориальным переменным возраста даютпонять, что его связь с распространённостью ТЭЛА может быть нелинейна: повсейсовокупностипациентов(наоснованиирекомендацийВсемирнойОрганизации Здравоохранения) по сравнению с лицами 44 лет и младше ТЭЛАменее распространена среди лиц в возрасте 60-74 года в 1,2 раза, а среди лицстарше 74 лет - в 1,5 раза. Между возрастными группами младше 45 лет и 45-59лет нет статистически значимой разницы в распространённости ТЭЛА, припрочих равных условиях.При анализе зависимости между возрастом пациентов поступивших встационар и их полом в первой и второй группах установлено достоверное(р<0,001) увеличение процента женщин старшей возрастной группы (≥60 лет), чтообусловлено, вероятно, их большей продолжительностью жизни.Такимобразом,полученныеданныедемонстрируютследующиезакономерности: тромбоэмболия легочных артерий у пациентов с тромбозом всистеме нижней полой вены чаще встречается у лиц мужского пола, средипациентов поступающих в стационар, частота пациентов переживающих эпизодТЭЛА с возрастом уменьшается.Дополнительные факторы риска возникновения ВТЭО.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
