Диссертация (1174200), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Легочную эмболию в СШАежегодно регистрируют у 600 тыс. человек [309]. В исследовании Oger E. (2000),проведенном среди жителей Бретани (Франция), ТЭЛА выявлена у 6 человек на10000 населения [329]. Вместе с тем, практически все вышеперечисленные авторыуказывают, что истинная распространенность легочной эмболии остаетсянеустановленной, недостаточно исследований, основанных на результатахаутопсий, неизвестно количество бессимптомных ТЭЛА.Сохранение высокого процента смертности от ТЭЛА, несмотря наразработку и внедрение в клиническую практику современных способовантикоагулянтной и хирургической профилактики венозных тромбоэмболическихосложнений (ВТЭО), диктует необходимость проведения всестороннего анализарезультатов аутопсий, выполненных по поводу ТЭЛА [44, 50, 143, 218, 328].38Проведен ретроспективный анализ 1136 вскрытий трупов, выполненных вГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» и ГУЗ «Тульский областнойонкологический диспансер» в 1999-2005 гг., а также 2042 аутопсий, проведенныхв 2011-2013 гг.
в патологоанатомическом отделении ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова ДЗМ. Исходя из цели исследования, из общего числа выделены 558некропсий (118 в г. Тула и 440 в г. Москва), по результатам которых выявленаТЭЛА любой локализации и давности. Изучены протоколы аутопсий трупов 207мужчин и 351 женщин, возраст которых на момент смерти составил в среднем67,4±15,1 лет. В ходе работы учитывали данные историй болезни, протоколов изаключений аутопсий, проводили анализ локализации как ТЭЛА, так и тромбоза,который послужил её источником.
Кроме того, в работе использованы данныеаутопсий, выполненных в ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в 1964-1973 гг. [53] иДепартаментаздравоохраненияг.Москвыповсемстационарам[25].Использованы также сведения о 3211 больных с тромбозом магистральных вен иТЭЛА, которые проходили лечение в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с 2003 по 2017г., и статистические данные больницы об уровне летальности.Сравнительная оценка частоты ТЭЛА. Для объективизации сведений очастотеТЭЛАиеёдинамикевработеиспользованыданныепатологоанатомического отделения ГБУЗ ГКБ №1 им.
Н.И. Пирогова ДЗМ за1964-1973 гг. и сведения Департамента здравоохранения г. Москвы по всемстационарам за 2011-2013 гг. (таблица 2.1). Анализ частоты выявления ТЭЛА порезультатам патологоанатомических исследований в ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.ПироговаДЗМ в 2011-2013 гг. показал, что данное заболевание выявляли счастотой 21,5%. Фатальная ТЭЛА, т.е. легочная эмболия, приведшая к смертипациента, обнаружена в 190 случаях, составив 9,3% из всех аутопсий затрехлетний период и 43,2% от всех выявленных лёгочных эмболий.
Данные,представленные в таблице, указывают на рост частоты посмертной регистрацииТЭЛА на протяжении последних десятилетий. Если в течение 1964-1973 гг. еёобнаруживали лишь в 4,4% наблюдений, то в 2011-2013 гг. частота ее выявления39возросла в 4,9 раза. Фатальная легочная эмболия в течение 2011-2013 гг.установлена в 9,3% случаев против 2,5% в 1964-1973 гг.Таблица 2.1 - Частота обнаружения ТЭЛА по данным патологоанатомическихисследований в 1973-2013 гг.
в различных лечебных стационарахИсточникиданныхСавельев В.С. исоавт., 1979 [53]РезультатынастоящегоисследованияДепартаментздравоохраненияг. Москвы [20]Общеечисло ТЭЛАпо даннымаутопсийn (%)ФатальнаяТЭЛА поданнымаутопсийn (%)Лечебное учреждениеГодыОбщеечислоаутопсий(n)ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова ДЗМГУЗ ТО «Тульскаяобластная клиническаябольница» и ГУЗ«Тульский областнойонкологическийдиспансер»1964-197316485725 (4,4)412 (2,5)1999-20051136118 (10,4)97 (8,6)ГБУЗ ГКБ №1 им.
Н.И.Пирогова ДЗМ2011-20132042440 (21,5)190 (9,3)Все стационарыМосквы2011-201390543-6519 (7,2)Безусловно, столь высокий процент ТЭЛА, обнаруживаемой при аутопсияхв ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ отчасти обусловлен тем, что напротяжении последних 15 лет она служила центром лечения данной патологии иподавляющее большинство пациентов, находящихся в тяжелом состоянии,бригады скорой медицинской помощи доставляли именно в этот стационар. Заэтот период времени в стационар были госпитализированы 3211 больных стромбозом магистральных вен и ТЭЛА, с летальностью в этой группе пациентов в13,7%. Вместе с тем, нельзя не отметить, что количество случаев ТЭЛА поданным аутопсий в ГБУЗ ГКБ №1 им.
Н.И. Пирогова ДЗМ в сравнении спериодом сорокалетней давности возросло почти в 5 раз, а число смертельныхТЭЛА увеличилось в 3,7 раза. Следует обратить внимание на данныеДепартамента здравоохранения Москвы, согласно которым летальность от ТЭЛАпо всем стационарам города в эти годы достигла 7,2%. Частота обнаружения40ТЭЛА в стационарах г. Тулы заняла промежуточное значение между этимипоказателями.Между тем в России за последние годы отмечено снижение показателейсмертности населения. Так, например, по данным Департамента здравоохраненияМосквы общая летальность при гастродуоденальных перфорациях снизилась с11,4% в 1993 г до 5,1% в 2013 г., при острой кишечной непроходимости – с 10,9%в 1993 г.
до 1,6 в 2014 г. [20]. В РФ смертность от цереброваскулярныхзаболеваний взрослого населения уменьшилась в 2016 г. на 69,9% по сравнению с2010 г. [55]. В ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова общая смертность снизилась с 4,7% в1993 г. до 1,9% в 2013 г. Наряду с этим летальность от ТЭЛА увеличилась с 2,5%до 9,3%, то есть на 6,8%! Интересно, что в США за последние 2 десятилетиячастота ТЭЛА возросла с 23 (1993 г.) до 65 (2012 г.) на 100 000 населения в год.Также участилась госпитализация пациентов с этим заболеванием и летальностьот него, несмотря на общее снижение госпитальной летальности [309].
В Канаде30-дневная и годичная частота летальности у пациентов с предполагаемым идостоверным диагнозом ТЭЛА составляет 10,6% и 23,0% соответственно снекоторым превышением в последней группе [329].Отдельно остановимся на значении ТЭЛА в летальности пациентов,лечившихся в ряде отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в разные годы (таблица2.2).Таблица 2.2 - Частота обнаружения ТЭЛА как причины летального исхода средипациентов отделений ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.
Пирогова ДЗМ в разные годыОтделения больницыАбдоминальная хирургияГинекологияНеврологияСосудистая хирургияТравматологияУрологияПериоды изучения материаловпатологоанатомического отделения1976-1979 гг. (В.С.2011-2013 гг.Савельев и соавт., 1979)8,3%9,7%11,2%19,4%10,4%14,4%43,8%29,8%47,1%7,1%12,2%41Как представлено в таблице 2.2, относительная частота летальности отмассивной ТЭЛА возросла во всех приведенных специализированных отделениях.Наиболее заметно это в неврологии (на 4%), урологии (на 5,1%), гинекологии(8,2%) и травматологии (в 1,6 раза!). В отделении сосудистой хирургии, котороебыло организовано относительно недавно (в 70-е годы оно не существовало)частота летальности, обусловленная лёгочной эмболией, достигает 43,8%.
Этопроизошло, несмотря на внедрение в клиническую практику антикоагулянтнойпрофилактики ВТЭО у пациентов, находящихся на стационарном лечении. Стольсущественное возрастание частоты летальной ТЭЛА отчасти связано созначительным расширением показаний к тяжёлым операциям, выполняемымпорой по экстренным показаниям (гистерэктомия, нефрэктомия, остеосинтезбедра, протезирование тазобедренного сустава и др.) у пациентов пожилого истарческого возраста с тяжёлой коморбидностью.Источники ТЭЛА. Анализ соотношения уровня тромботического поражениясистемы нижней полой вены и других возможных источников ТЭЛА слокализацией тромбоэмболов в легочном артериальном русле показал следующиерезультаты (таблица 2.3).Таблица 2.3 - Источники ТЭЛА различной локализации по результатампатологоанатомического исследованияЛокализацияэмболов влёгочныхартериях (ЛА)Сегментарныеи долевые ЛА(n = 339)Главные ЛА илёгочныйствол(n = 219)Всего(n = 558)Локализация тромбоза источника ТЭЛА - n (%)Сегменты системы НПВПоверхСистеПрав.БерцовоБедренИлионостмасердцеподконыйкавальныеВПВленныйныйНеобнаружен1(0,3)223(65,8)65(19,2)37(10,9)1(0,3)1(0,3)11(3,2)0102(46,5)75(34,2)19(8,7)3(1,4)8(3,7)12(5,5)1(0,2)325(58,3)140(25,1)56(10,0)4(0,7)9(1,6)23(4,1)42Из таблицы 2.3 следует, что источник ТЭЛА не был обнаружен лишь в 4,1%случаев.
Это может быть, как следствием миграции всего тромба (целиком) изместа своего возникновения в лёгочное сосудистое русло, так и дефектамиметодики поиска источника эмболизации, когда не изучаются некоторые зонывозможной локализации тромбоза – источника эмболии (система внутреннихподвздошных вен, гонадные вены и др.). В литературе встречаются указания назначительно более высокую частоту отсутствия венозного тромбоза при ТЭЛА порезультатам патологоанатомического исследования, которая достигает 22,6%[328] и даже 36% [44]. Следует отметить, что в некоторых клинических работах сиспользованием современных диагностических методов (контрастная МРТ),частота обнаружения тромбоза, который стал источником легочной эмболии непревышает 55,6% [218].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
