Диссертация (1174200), страница 2
Текст из файла (страница 2)
По дaнным Wang SL ссоавт., в 2012 году частота установки фильтров в США превышала таковую встранах «большой пятерки» Европы в 25 раз - 224700 против 9070 случаев [357].Одно из исследований по соблюдению показаний к использованию фильтровустановило, что их имплантация соответствует критериям АССР лишь в 43,5%,9тогдакакпоказания,предлагаемыеSocietyofInterventionalRadiology,соблюдаются в 77,5% случаев [194]. То есть в значительном проценте случаев ихприменяют без достаточных на то оснований.Степень разработанности темы исследованияРолькава-фильтроввдополнениек антикоагулянтнойтерапиивпредотвращении ТЭЛА, по-прежнему, остается весьма спорной.
Ряд авторовособо указывают и не рекомендуют дополнительное размещение кава-фильтра кпроводимой антикоагулянтной терапии [75, 197]. Положение базируется на двухрандомизированных клинических исследованиях, изучавших эффективностьфильтров в предотвращении легочной эмболии у пациентов с проксимальнымиформами венозного тромбоза, которые получали антикоагулянты. Одно из нихпоказало кратковременную (к 12 суткам) и долгосрочную (через 2 года) ихэффективность в предотвращении легочной эмболии, приводя в тоже время кдостоверно большей частоте рецидива тромбоза.
Другое - не выявило никакойпользы от применения съемных моделей кава-фильтров на протяжении 3-хмесячного периода наблюдений. Имплантация кава-фильтра ни в одном изисследований не приводила к достоверному снижению летальности [114, 184,249].Помнениюдругихисследователей,представляющихSocietyofInterventional Radiology, хирургическая профилактика ТЭЛА может бытьрассмотрена при наличии протяженного флотирующего тромба в илиокавальномсегменте [90, 158, 209, 289]. American Heart Association рекомендует рассмотретьвопрос о хирургической профилактике у пациентов после острой массивнойэмболии с крайне низким кардиопульмональным резервом при высоком рискерецидива ТЭЛА [182].
Такими факторами риска могут быть возраст пациента,сопутствующие заболевания сердца и легких, онкология, эпизоды легочнойэмболии в анамнезе с развитием постэмболической легочной гипертензии, атакже флотирующий тромб подвздошно-кавального и даже подвздошнобедренного сегментов [83]. По данным Stein P.D. с соавт., имплантация кавафильтра у стабильных и нестабильных пациентов с ТЭЛА (находящихся в шоке10либо на искусственной вентиляции легких) перенесших тромболитическуютерапию, а также у нестабильных пациентов без тромболитической терапии,достоверно снижает уровень летальности в стационаре во всех возрастныхгруппах [319, 320, 322].Society of Interventional Radiology рассматривает наибольшее числоотносительных показаний к хирургической профилактике, часть из которых (до2016 года) также поддерживались и другими исследователями (ACCP).
Таковымиявляютсяограниченныйневосстановленнымкардио-пульмональныйлегочнымкровотоком(срезервуразвитиемпациентовсхроническойпостэмболической легочной гипертензии) получающих антикоагулянты, либоперед планируемой тромбэндартерэктомией из лёгочных артерий [158]. Широковыставляются показания даже в случаях отсутствия тромбоза в системе НПВ (такназываемая профилактическая имплантация фильтра): у пациентов с тяжелойтравмой таза, множественными переломами длинных трубчатых костей, приспинальной травме, имеющих ограничение к использованию в остром периодеантикоагулянов [76].СогласноРоссийскимклиническимрекомендациямхирургическаяпрофилактика показана при невозможности проведения антикоагулянтнойтерапии, её неэффективности, сопровождающейся распространением тромба впроксимальномнаправлении,распространенномэмболоопасномтромбозе,рецидивирующей легочной эмболии с легочной гипертензией более 50 мм рт.
ст.[2].Таким образом, можно констатировать отсутствие единой концепциииспользования различных мер предотвращения ТЭЛА и её рецидива вклинической практике. В связи с этим нами сформулирована следующая цельнашего исследования:Цель исследования - создать современную концепцию предотвращениятромбоэмболии лёгочных артерий и её рецидива при тромбозе в системе нижнейполой вены, на основании изучения источников эмболизации лёгочного11артериального русла, вариантов течения тромбоза в различных клиническихситуациях и результатов использования специальных лечебных мероприятий.Задачи исследования:1.
УстановитьчастотуТЭЛАвгоспитальныхусловияхподаннымпатологоанатомической службы.2. Определить источники ТЭЛА по результатам патологоанатомических иклинических исследований.3. Установить локализацию и характер тромбоза, который обусловилвозникновение ТЭЛА.4. Выяснить предикторы развития ТЭЛА.5. Определить показания к хирургическим методам предотвращения ТЭЛАпри венозном тромбозе.6. Модернизировать способы оперативных вмешательств, направленных напредотвращение ТЭЛА и методы коррекции осложнений таких операций.7. Оценить эффективность различных методов антикоагулянтной терапии впрофилактике ТЭЛА.8. Определить отдалённые результаты лечения венозного тромбоза в планевозможных рецидивов ВТЭО.9.
Разработать алгоритм лечебной тактики, направленной на предотвращениеТЭЛА и её рецидива при венозном тромбозе.Научная новизна:Врезультатепроведенногоисследованияполученадостовернаяинформация о динамике госпитальной летальности, связанной с ТЭЛА, уточненывозможные её источники в зависимости от характера поражения легочногоартериального русла. Впервые в России на большом клиническом материале наосновании данных о характере проксимальной части тромба и её локализациисреди пациентов с венозным тромбозом и ТЭЛА с использованием методовстатистического анализа определена критическая протяженность флотирующей12частитромба,угрожающаяразвитиемТЭЛА.Определеныфакторы,увеличивающие вероятность её возникновения у пациентов с тромбозом всистеме нижней полой вены на догоспитальном этапе.Оценена вероятность развития таких событий, как отрыв части тромба,нарастание либо уменьшение уровня тромбоза, переход эмболоопасных форм внеэмболоопасные в зависимости от исходного характера и локализациипроксимальной части тромба на фоне антикоагулянтной терапии.Анализ результатов лечения пациентов, поступивших в хирургическийстационар первично с диагнозом венозный тромбоз и ТЭЛА, и тех, у кого этипатологические состояния возникли в стационаре, где они находились с другимизаболеваниями, а также данных о характере тромботического процесса позволилиуточнить показания к использованию кава-фильтра, разработать алгоритмприменения различных моделей фильтрующего устройства на основании такихкритериев, как возраст пациента, характер и продолжительность действияфакторов тромбогенеза, что привело не только к сокращению частоты егоиспользования без увеличения случаев ТЭЛА, но и повысило процентэндоваскулярного его извлечения.Теоретическая и практическая значимость работы:Полученныерезультатыисследованияпозволяютцеленаправленновыявлять источники ТЭЛА, что способствует эффективному предотвращениюэтого патологического состояния.
Наиболее часто встречаемыми факторамитромбогенеза были злокачественные новообразования, травма и перенесенные вближайшие 30 суток общехирургические вмешательства.Источник легочной эмболии наиболее часто локализуется в общейбедренной либо подвздошных венах, что следует учитывать при решениивопросовхирургическойтактики.Наименьшаяпротяженностьсвободной(флотирующей) части тромба, потенциально опасная развитием лёгочнойэмболии, находится в пределах 6 - 8 см.13Решая вопросы лечебной тактики, следует учитывать возрастание опасностивозникновения ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии венозного тромбоза сувеличением возраста пациента.
Риск отрыва тромба наиболее значим прилокализации тромбоза в общей бедренной вене, в сравнении с другими венознымисегментами. Двусторонний характер венозного тромбоза связан с возрастаниемчастоты ТЭЛА примерно в 1,6 разапо сравнению содностороннимтромботическим поражением. Наличие злокачественного новообразования илиметастазов без выявленного первичного источника, наряду с травматологическиманамнезом в равной мере увеличивают вероятность ТЭЛА.Предложены пути повышения эффективности антикоагулянтной терапии.Показано, что использование кава-фильтра оправдано только при строгомопределении показаний.
В условиях кавального тромбоза перед его имплантациейцелесообразно выполнить дезобструкцию НПВ. При выборе модели фильтраследует руководствоваться правилом: чем моложе пациент и чем весомееимеющиеся у него факторы тромбогенеза, тем должен быть больший сроквозможного его удаления. Наличие протяженного флотирующего тромба вбедренном сегменте при сохраненной проходимости глубокой бедренной ибольшой подкожной вен позволяет рассмотреть вопрос о выполнении прямыхпрофилактических мероприятий на бедренной вене.Разработан алгоритм действий врача, направленный на предотвращениепервичнойлиборецидивнойТЭЛА,использованиекоторогопозволяетуменьшить частоту выполнения хирургических методов её профилактики.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку эффективности хирургическихи консервативных мероприятий в предотвращении первичной либо рецидивнойТЭЛА у больных с тромбозом в системе нижней полой вены.Исследованиевыполнено с соблюдением принципов доказательной медицины.
Произведенотбор больных и статистическая обработка результатов. Проведена оценка14отдаленных результатов лечения с использованием инструментальных методовисследования и специализированных опросников.Положения, выносимые на защиту:1. ОсновнымисточникомТЭЛАслужиттромбозвсистемеНПВ.Визуализация венозной системы с помощью ультразвука позволяетутверждать, что чаще всего источник эмболии локализуется вышеподколенной вены.2. Значимыми предикторами легочной эмболии служат проксимальная форматромбоза, его двусторонняя локализация, а также наличие терапевтическойпатологии. Каждый дополнительный день заболевания без проведенияантикоагулянтной терапии увеличивает её вероятность на 2%.3. Существенное возрастание риска миграции тромба из места его первичногоформирования характерно для флотирующих тромбов длиной свыше 4,5 см.Наибольшая опасность ТЭЛА присуща тромбам с протяженностьюсвободной части более 7 см.4.
В конкретной клинической ситуации способ профилактики ТЭЛА и еёрецидива зависит от характеристик венозного тромба (локализации ипротяженностифлотирующейегочасти),возможностипримененияантикоагулянтов, наличия ТЭЛА и её тяжести на момент обращенияпациента за медицинской помощью.5. Лечение антикоагулянтами позволяет предупредить легочную эмболию и еёрецидив у подавляющего числа пациентов с венозным тромбозом.Неблагоприятный клинический исход обычно связан с нарушениямиалгоритмов их использования, а такжес морфологией тромба иособенностями клинической ситуации.6. Имплантация кава-фильтра в большинстве случаев должна применяться припроксимальнойлокализацииДополнительнымифакторамипротяженногокегофлотирующеготромба.использованиюслужатпротивопоказания к антикоагулянтной терапии, персистирующий характер15фактороврискарецидивавенозноготромбозаиТЭЛА,тяжелыйкоморбиный статус, активный рак, значительный перфузионный дефицит ивыраженнаялёгочнаягипертензия,сохраняющиесяпослетромболитической терапии ТЭЛА.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
