Диссертация (1174200), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Сканирование начиналось при достижении пороговой плотности в легочнойартерии 160 ед. Н.Исследования выполнены сотрудниками отделения КТ и МРТ ГКБ №1 им.Н.И. Пирогова (зав. отделением - к.м.н. Э.Г. Кошелев).31Радионуклидные исследованияРадионуклидные исследования проводили на однофотонном эмиссионномкомпьютерномтомографе,совмещеннымсрентгеновскимтомографом(ОФЭКТ+КТ) Discovery 670 компании «General Electric» с использованиемальбумина меченого Тс99 по стандартной методике. Перфузионную сцинтиграфиюлегких проводили до начала терапии прямыми антикоагулянтами для выявленияТЭЛА (в том числе бессимптомной) и после их отмены – для оценкиэффективности антикоагулянтной терапии в профилактике легочной эмболии.Исследования выполнены сотрудниками отделения изотопных методовисследования ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. отделением - д.м.н.
А.В.Каралкин).Дополнительные исследованияОни проводились наблюдаемым пациентам за время госпитализации, нестали объектом анализа в работе. Они выполнялись для дифференциальнойдиагностики различных патологических состояний, помогая в постановкеокончательного клинического диагноза, а также с целью выявления рядосложненийпроводимоголечения.Срединихтакиеэлектрокардиография и рентгенография грудной клетки.стандартные,какЗначительная частьдополнительных исследований (в том числе указанных ранее) были выполнены сцелью онкопоиска либо выявления состояний, угрожающих пациенту припроведении ему тромболитической или антикоагулянтной терапии. Среди нихэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, КТ брюшной полости и малого тазав том числе с контрастным усилением, МРТ малого таза. Общее количествоисследований - 2653.1.3.
Методы статистической обработки результатов исследованияСтатистическая обработка результатов исследования проводилась припомощи программ IBM SPSS Statistics for Windows 16.0® SPSS Ink. (Chicago, IL.USA) и WinPEPI 10.0 (J.H.Abramson). Расчёт размеров выборок осуществлялсяпри помощи модуля SampleSize, программы COMPARE2.32В таблицах для количественных переменных приводятся следующиепоказатели: количество наблюдений (пациентов), среднее значение, стандартноеотклонение, минимум, максимум, медиана, 25 и 75-й перцентили (они же - 1-й и3-й квартили, соответственно).
Для категориальных переменных приводитсяраспределение численности пациентов, по категориям (подгруппам) данногопоказателя, то есть количество пациентов, относящихся к каждой категории, вкруглых скобках - процент этого количества от общего числа пациентов, покоторым есть данные для этого показателя, в квадратных скобках - 95%йдоверительный интервал (для показателей, предполагающих 2 категории, этотдоверительный интервал рассчитывался по методу Клоппера-Пирсона, а дляпоказателей с более чем с 2 категориями - по методу Гудмана).Сравнениеколичественныхпеременных(среднихзначений)междугруппами производилось с помощью теста Манна-Уитни.
Для категориальныхпеременных использован точный тест Фишера, критерий χ 2 Пирсона. В таблицахи тексте приведены значения p-value (уровня значимости) соответствующейтестовой статистики. Если p-value менее 0,05 значит, различия между двумягруппами пациентов статистически значимы на 5%-ном уровне значимости, приp-value менее 0,01, то различия значимы на 1%-ном уровне значимости. Есликоличество сравниваемых подгрупп превышало 2, тогда в части случаевпроводили омнибусный тест на сравнение средних значений или распределенийпеременных, а затем, в случае значимости омнибусного теста, пост-хок тестДаннета, чтобы понять, между какими именно подгруппами различия значимы. Вдругих случаях, средние значения количественных переменных между всемипарами подгрупп сравнивались с помощью теста Манна-Уитни, категориальные с помощью теста χ2, а затем полученные уровни значимости корректировались спомощью метода Холма.
При сравнении более двух подгрупп также использоваликритерий Краскала-Уоллиса для независимых выборок, а также дисперсионныйанализ (ANOVA).Вкачествевозможныхметодоввыявлениявзаимосвязеймеждуразличными характеристиками пациентов выбрана многофакторная оценка33регрессии Кокса. Поскольку имеющиеся данные являются перекрестными (crosssectional), в качестве основы для статистических выводов относительно указанныхвзаимосвязей мы можем рассчитать либо коэффициент распространённости (втексте диссертации этот показатель чаще обозначали, как частота встречаемостиили распространенности) для различных категорий пациентов (prevalence ratio,PR), либо отношение шансов для этих категорий (prevalence odds ratio, POR).Считается, что если заболевание острое и если речь не идёт об оценкедолгосрочных рисков, то оценка коэффициентов распространённости являетсяболее предпочтительной по сравнению с оценкой отношения шансов.
Кроме того,этот показатель проще интерпретировать, хотя при относительно небольшойчастоте исхода (заболевания) в контрольной группе отношение шансов можносчитать равным коэффициенту распространённости и интерпретировать результатаналогичным образом.ЗависимойпеременнойврегрессииКоксавыступалапеременная,принимавшая значение 1 в случае, если у пациента было диагностировано какоелибо событие и 0 - в обратном случае.В число объясняющих переменных были включены: пол пациента (0 - для женщин (это базовая категория для даннойпеременной), 1 - для мужчин); возраст пациента: отдельно оценивались спецификации, в которыевозраст включался в виде количественной переменной (в годах) иликатегориальной переменной (с базовой категорией «менее 50 лет»,остальные две категории – 51-70 лет, более 70 лет); локализациятромбозаприпоступлениивстационар:отдельнооценивались спецификации, в которых локализация включалась какпеременнаяс7категориями(подколеннаявена,поверхностнаябедренная вена, общая бедренная вена, наружная подвздошная вена,общая подвздошная вена, НПВ с базовой категорией «Голень») или какпеременная с 3 категориями (бедренный сегмент, илиокавальныйсегмент с базовой категорией «голеноподколенный сегмент»).
Для лиц с34двусторонним тромбозом учитывался проксимальный из уровней обеихсторон тромбоза; характер основного тромбоза при поступлении в стационар (0 неэмболоопасный, 1 - эмболоопасный). Для индивидов с двустороннимтромбозом, при наличии эмболоопасного тромба хотя бы с однойстороны, присваивалось значение 1, т.е.
«эмболоопасный». Оценивалитакже спецификацию, где вместо переменной «характер тромбоза»включалась переменная длина свободной части тромба, котораяпринимала значение 0 для пациентов с не эмболоопасным тромбозом, адляпациентовсфлотирующимитромбамисобеих сторон-максимальное значение из длин свободной части тромба. Эта переменнаяучаствовала в регрессии либо как количественная (в см), либо каккатегориальная (базовая категория - 0 см, т.е. не флотирующий тромб,остальные категории флотирующий тромб протяжённостью: 0,1 - 3 см;3,1 - 4,5 см; 4,6 - 7,0 см; более 7 см); наличие двустороннего тромбоза при поступлении (0 - нет, 1 - да); посттромботические изменения вен нижних конечностей (0 - нет, 1 - да); проведение пациенту какой-либо операции в последние 45 дней передпоступлением в стационар (0 - нет, 1 - да); наличие у пациента травматологического анамнеза (0 - нет, 1 - да); наличие у пациента онкоанамнеза (0 - нет, 1 - да); наличие у пациента терапевтической патологии (0 - нет, 1 - да); тип антикоагулянтной терапии, проведённой в стационаре (базоваякатегория - «Гепарин», остальные категории: Гепарин в комбинации сВарфарином, НМГ, НМГ в комбинации с Варфарином, Ривароксабан). установка пациенту кава-фильтра в стационаре (принимает значение 1,если фильтр был установлен, и 0 - в противном случае); пациент поступил в стационар по поводу ТЭЛА (принимает значение 1,если да, и 0 - в противном случае).35Коэффициенты, полученные по результатам оценки регрессии Кокса длякаждой объясняющей переменной, обычно называются отношениями рисков(hazard ratios, HR), но в случае применения данной модели оценивания кперекрёстным данным с присвоением всем наблюдениям одинакового времени донаступления события (в нашем случае ТЭЛА) их корректнее называтькоэффициентами распространённости (PR).
Для категориальной переменнойкоэффициент распространённости показывает, во сколько раз, в среднем, частотакакого-либо события, например ТЭЛА, среди данной категории пациентовпревосходит распространённость её среди пациентов, относящихся к базовойкатегории данной переменной, при прочих равных условиях.
Соответственно,отношение коэффициентов распространённости для не базовых категорий дасткоэффициент распространённости ТЭЛА для категории, PR которой был вчислителе, по сравнению с категорией пациентов, PR которой был в знаменателе.Дляколичественнойпеременнойкоэффициентраспространённостипоказывает, во сколько раз, в среднем, возрастает частота события (ТЭЛА) приувеличении данной переменной на единицу, при прочих равных условиях.36Глава 2. ХАРАКТЕР ТЭЛА И ЕЁ ИСТОЧНИКИ ПО ДАННЫМПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО И КЛИНИЧЕСКОГОИССЛЕДОВАНИЙСведения о характере ТЭЛА и её источниках крайне важны для клинициста,поскольку они позволяют целенаправленно планировать диагностические илечебные мероприятия при подозрении на это патологическое состояние и вопределенной степени предсказывать это осложнение или его рецидив, что можетиметь решающее значение для судьбы пациента.2.1. Частота тромбоэмболии легочных артерий, её характер и источники вгоспитальной популяции по данным аутопсийНапротяжениимногихдесятилетийрезультатыаутопсиибылиединственным источником знаний о характере эмболического поражениялёгочного артериального русла и его источниках.
Не случайно первым, ктоосознал взаимосвязь венозного тромбоза и тромбоэмболов в лёгочных артериях,стал патолог Рудольф Вирхов (1856). С тех пор прошло уже более полутора веков.В наши дни клиницистам стали доступны высокоточные методы прижизненноговыявления лёгочной эмболии и венозного тромбоза и, казалось бы, пора предатьзабвению этот способ получения информации о данном патологическом процессе.Вместе с тем и сейчас появляются работы, в которых не только патологоанатомы,но и клиницисты анализируют результаты посмертных исследований ТЭЛА [25,143, 328].Счемэтосвязано?Во-первых,многиеслучаикак«мелкой»(периферической), так и массивной эмболии лёгочных артерий прижизненно недиагностируют.Во-вторых,результатыаутопсийпозволяютполучитьнеоценимые сведения о причинах фатальной эмболии, которые невозможнообрести в клинических условиях. В-третьих, часто данные о коморбидности идаже генетической предрасположенности к венозным тромбоэмболическимосложнениямстановятсяочевиднымитольковрезультате37патологоанатомического исследования [143].
Вот почему мы в своей работерешили анализ характера ТЭЛА и её источников начать с изучения этих вопросовпо результатам аутопсий.Опыт работы университетской хирургической клиники им. академика В.С.Савельева свидетельствует о том, что значение ТЭЛА в структуре смертностимногопрофильногостационарачастонедооцениваютлибо,наоборот,переоценивают как лечащие врачи, так и патологоанатомы. Целью этого этапаисследования стало получение современных данных о частоте развития ТЭЛА, еёхарактере и источниках, сравнительный анализ динамики эпидемиологиизаболевания с 70-х годов прошлого века до настоящего времени.По данным литературы, в общей популяции смертность от ТЭЛАколеблется от 6 до 15%, а в случае значительных гемодинамических нарушений исочетания с другими сопутствующими заболеваниями увеличивается до 20-30%[25,53,265].MismettiP.ссоавт.[248]установили,чточастотапослеоперационных венозных тромбозов у пациентов общехирургическогопрофиля составляет 15-30%, из них у 0,2-0,9% развивается фатальная ТЭЛА;эмболическое поражение легочных артерий среди пациентов, перенесшихбольшие ортопедические операции колеблется от 0,9 до 28%, а фатальная ТЭЛАсоставляет не менее 10-18% случаев [20, 55].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
