Диссертация (1174200), страница 8
Текст из файла (страница 8)
С этих позиций представленные результаты несомненнозаслуживают интереса.2.2. Характер ТЭЛА и её источники у пациентов, госпитализируемых с этимзаболеваниемРезультаты патологоанатомического изучения случаев ТЭЛА, несомненно,важны для клиницистов, но как они соотносятся с тем, что врачи наблюдают всвоей повседневной практике? Ведь не секрет, что стандартное посмертноеисследование трупов обычно не предполагает изучения всех возможныхисточников эмболизации лёгочного сосудистого русла. Вне поля зрения частоостаются протяженность тромботического поражения русла нижней полой вены ипроксимальная локализация тромбоза, что очень важно для хирурга, решающеговопрос о необходимости профилактических оперативных вмешательств. Крометого, «выпадает» информация о зонах первичного тромбообразования и случаяхбиполярного тромбоза.В клинической части исследования анализировали результаты обследования602 пациентов, поступивших в Университетскую хирургическую клинику им.В.С.
Савельева, работающей на базе ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ спризнаками ТЭЛА в период с 2012 по 2014 гг. (292 случая) и с 2016 по 2017 гг.43включительно (310 наблюдений). Среди них было 306 мужчин и 296 женщин,средний возраст которых составил 58,8±15,7 лет. У всех у них диагноз лёгочнойэмболии был верифицирован с помощью мультиспиральной компьютернойтомографии(МСКТ)свнутривеннымконтрастнымусилениеми/илирентгеноконтрастной ангиопульмонографии либо комбинацией радионуклидногоперфузионного сканирования лёгких с Эхо-КГ. Во всех 602 случаях былосуществлён целенаправленный поиск источника эмболизации малого кругакровообращения. Основным методом его обнаружения служило ультразвуковоеангиосканирование (УЗАС) всей системы нижней полой вены (НПВ). В рядеслучаев использованы результаты МСКТ и ретроградной илиокавографии.Данные об источниках ТЭЛА представлены в таблице 2.4.Таблица 2.4 - Источники ТЭЛА различной локализации у пациентов клиническойгруппыЛокализацияэмболов влёгочныхартериях (ЛА)Сегментарныеи долевые ЛА(n = 277)Главные ЛА илёгочныйствол(n = 325)Всего(n = 602)Локализация тромбоза источника ТЭЛА - n (%)Венозный сегмент (проксимальный)Из нихПоверхБерцовоБедренбилатеИлионостные подколенныйкавальный ральныйныйТромбоз необнаружен6(2,2%)76(27,4%)130(46,9%)50(18,1%)49(17,7%)15(5,4%)093(28,6%)156(48,0%)57(17,5%)78(24,0%)19(5,9%)6(0,9%)169(28,1%)286(47,5%)107(17,8%)127(21,1%)34(5,7%)Из таблицы 2.4 следует, что периферический венозный тромбоз (голеноподколенного сегмента) был выявлен у пациентов с ТЭЛА, как периферической,так и массивной менее, чем в 1/3 случаев (суммарно в 28,1% наблюдений).
На19,4% чаще выявляли тромбоз, локализующийся в бедренных венах. В 17,8%случаев обнаруженного «остаточного» источника ТЭЛА (как массивной, так и«мелкой») был тромбоз илиокавального сегмента, что делает обязательным егообследование в каждом случае эмболического поражения лёгочного сосудистого44русла. Любое пренебрежение этим постулатом чревато диагностическимиошибками и фатальными последствиями.Обращают на себя внимание следующие обстоятельства. Во-первых,оказалось, что у каждого 5 пациента (21,1% наблюдений, а при массивнойэмболии - в 24,0%) был зарегистрирован двусторонний тромбоз вен нижнихконечностей.
Это указывает на системное воздействие причин венозноготромбообразования и необходимость тщательного обследования всего бассейнаНПВ в каждом случае лёгочной эмболии. Во-вторых, чаще всего источникомТЭЛА служил тромбоз бедренного венозного сегмента. Это относилось как кэмболическому поражению долевых и сегментарных лёгочных сосудов, так илёгочного ствола, и главных его ветвей. В-третьих, достаточно часто (5,3%наблюдений) источник эмболизации малого круга кровообращения не былобнаружен, что мало отличается от результатов патологоанатомическогоисследования (4,1%). Отсутствие данных об источнике эмболизации могло бытьсвязано как с иной, нежели русло НПВ, его локализацией (хотя большинствупациентов с ТЭЛА выполнялась эхокардиография), либо с так называемой«эмболией без остатка», когда весь тромботический материал из венозного русламигрирует в лёгочное сосудистое русло.В некоторых случаях мы смоглиобнаружить тромбы в правых отделах сердца, но это были эмболы, которыечастично «задержались» там (на несколько часов и даже дней, а иногда на болеедлительное время) во время транзита в систему лёгочных артерий.
Об этомсвидетельствовали подтверждённое наличие источника - венозного тромбоза исамвидвнутрисердечныхтромбов,обнаруживаемыхкардиографии (рисунок 2.1) или контрастной КТ.спомощьюЭхо-45Рисунок 2.1 - Эхокардиограмма пациента с венозным тромбозом и ТЭЛА: изправого предсердия в правый желудочек пролабирует тромб (указан стрелками).В случаях выявления источника эмболии (568 наблюдений) мы смоглиоценить характер проксимально расположенных в венозном русле тромбов(таблица 2.5).Таблица 2.5 - Характеристика проксимальной части тромбов, послужившихисточником ТЭЛА (n=568)Характервенозного тромбаОкклюзивныйНеокклюзивный(пристеночный)ФлотирующийВсегоЛокализация венозного тромбоза (проксимальной его части)Венозный сегментПоверхностныеГоленоБедренный Илиокавальныйвеныподколенный6988738(1,1%)(17,3%)(15,3%)(6,6%)317627(5,5%)(13,4%)(4,8%)6(1,0%)40(7,0%)169(29,8%)123(21,7%)286(50,4%)42(7,4%)107(18,8%)Всего229(40,3%)134(23,6%)205(36,1%)568(100%)46Из таблицы 2.5 следует, что чаще всего окклюзивный тромб выявляли впериферических венах нижних конечностей, а флотирующий - в бедренном иилиокавальном сегментах.
Из всех проксимальных тромбов, локализующихся вголено-подколенном сегменте, флотирующими были 23,7%, в бедренных венах 43,0%, а в илиокавальном - 39,3%. Это, возможно, указывает на опасностьрецидива ТЭЛА, который предположительно чаще встречается при флотирующихтромбах проксимальных отделов системы [44, 265].Остановимся на локализации билатеральных венозных тромбозов. С точкизренияпатофизиологии,такойтромбозуказываетнавозможностьодновременного или последовательного формирования тромбов в различныхотделахвенозногоруслапривозникновениисоответствующихусловий(гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза, замедление кровотока за счетобездвиженности пациента и пр.).
Подробнее расположение таких тромбозов убольных с ТЭЛА представлена в таблице 2.6.Таблица 2.6 - Локализация тромбоза при билатеральном поражении системы НПВ(n=127)ЛокализацияконтрлатеральноготромбозаЛокализация проксимальной границы тромба (n)Венозный сегментГоленоИлиоБедренныйподколеныйкавальныйВсегоПоверхностные вены0213Голено-подколенныйсегмент4838995Бедренный сегмент015823Илиокавальныйсегмент0066Всего485524127Из таблицы 2.6 следует, что чаще всего контрлатеральный тромбоз былпериферическим, то есть локализовался в берцово-подколенном сегменте (95случаев - 74,8%), причем в 48 наблюдениях (37,8%) выявлен двусторонний47тромбоз глубоких вен голеней, в ряде случаев распространяющийся наподколенную вену.
Тромбоз бедренных вен достаточно часто сочетался споражением этого венозного сегмента с другой стороны (15 из 55 случаев –27,3%). Илиокавальный тромбоз в 17 случаях сопровождался (70,8% из 24)тромботическим поражением более дистальных отделов контрлатеральнойконечности, и у 6 пациентов (25,0%) – с тромбозом подвздошных венпротивоположной стороны.Таким образом, источником ТЭЛА, в тех случаях, в которых он былобнаружен, послужил тромбоз в системе нижней полой вены. Чаще всеговенозныйтромбоз–источник эмболии локализовалсяв бедренномиилиокавальном сегментах. У большого числа пациентов (более 20%) венозныйтромбоз поражал обе нижних конечности.Присравнительноманализерезультатовпатологоанатомическогоиклинического исследований установлено, что в большинстве случаев (по даннымпатологоанатомического исследования) источником ТЭЛА служит тромбоз всистеме НПВ (по нашим данным - 97,6% случаев с выявленным источником).Тромбоз в системе ВПВ стал источником ТЭЛА в 0,7% из всех случаев собнаруженным источником эмболизации, правые отделы сердца – в 1,7%.Необходимо заметить, что данные о тромботическом поражении правогопредсердия и желудочка могут быть завышены: в ряде случаев тромбы, которыетам обнаруживают могут иметь венозную природу (они в силу разных причинзадерживаются там по пути в лёгочные артерии).Если судить по приведенным ранее в таблице 2.4 данным, основнымисточником ТЭЛА служит периферический тромбоз в системе НПВ – берцовоподколенный сегмент (58,3%): несколько чаще при поражении сегментарных идолевых лёгочных артерий (65,8%) и на 19,3% реже – главных лёгочных артерийи лёгочного ствола (p<0,05).
Вместе с тем к этим данным следует относиться состорожностью. Строго говоря, венозный тромб, который мигрировал из местасвоего возникновения в легочное сосудистое русло, уже находится в легочныхартериях, а в венозном русле остается только периферическая его часть. Вот48почему мы можем только ориентировочно оценить локализацию тромба, которыйстал тромбоэмболом по его диаметру и «остаткам» тромботического материала ввенозномрусле.Этоотноситсянетолькокпатологоанатомическомуисследованию, но и к клинической ситуации.
В тоже время, как тромбоэмболомстановится проксимальная часть, расположенного в венозном русле тромба, веныголени могут быть местом первичной локализации тромботического процессалибо зоной, на которую он распространился при первичном возникновении вбедренной или подвздошной венах.Считается, что именно тромбоз подвздошно-бедренного сегмента наиболеечасто сопровождается развитием массивной ТЭЛА - окклюзией главных ветвей иствола ЛА [50] (рисунки 2.2 и 2.3). Массивную ТЭЛА в сочетании тромбозомберцово-подколенного сегмента выявляли в 102 (46,5%) из 219 аутопсий с этойлокализациейтромбов.Можетпоказаться,поданнымнашегопатологоанатомического исследования, что тромботическое поражение бедренноподвздошного венозного сегмента как минимум с аналогичной частотойосложняется массивной ТЭЛА, как и тромбоз берцово-подколенного сегмента.Считаем данные по голено-подколенному сегменту завышенными, учитывая, чтозначимая часть тромботических масс при массивной эмболии уже располагаютсяв легочном русле, а следовательно исходный уровень тромбоза до развитияТЭЛА, распространялся как минимум на бедренный сегмент.
Полученные намирезультаты аналогичны мнению Tadlock M. и соавт. [328], что венозный тромбоз,явившийся причиной летальной ТЭЛА, в подавляющем большинстве случаевлокализуется выше уровня коленного сустава.49Рисунок 2.2 - Тромбоэмболы в лёгочном стволе и главных лёгочных артерияхРисунок 2.3 - Остаточный тромб в бедренной и наружной подвздошной венах,послуживший источником ТЭЛА, представленной на предыдущем рисунке.Рассматривая частоту развития ТЭЛА в целом на фоне венозного тромбозаразличной локализации, нами отмечено, что дистальный тромбоз служилисточником легочной эмболии более чем в половине случаев (58,3%), что как мыуже отмечали является завышенным показателем прежде всего для больных смассивной эмболией. Безусловно, массивная ЛЭ несет наибольшую угрозу жизни50пациентам,нонельзянепризнать,чтовозникновениетромбоэмболиисегментарных и долевых ветвей ЛА у пациентов с тяжелой соматическойпатологией, перенесших инфаркт миокарда, острое нарушение мозговогокровообращения либо тяжелую хирургическую операцию значительно ухудшаетих прогноз, влечет за собой возникновение новых осложнений, связанных собструкцией легочного артериального русла, значительно удлиняет сроки иповышает стоимость лечения пациентов, сводит на нет усилия хирургов,выполнивших, зачастую, технически сложное оперативное вмешательство.Неправильная оценка рисков, связанных с тромбозом берцовых и подколенныхвенобусловливаетвозможностьнарастанияуровнятромбоза,развитиярецидивирующей ТЭЛА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
