Диссертация (1174200), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Лишь прилокализации флотирующего тромба в бедренном сегменте его протяженность упациентов без легочной эмболии была достоверно выше, чем среди больныхвторой группы (р=0,045). Она составила соответственно 5,5±2,9 см и 4,6±2,9 смсоответственно. Вполне вероятно, что часть его уже оторвалась и мигрировала влёгочное артериальное русло.Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у 590 (43,0%)больных при поступлении выявлены флотирующие тромбы в системе НПВ,которые в подавляющем большинстве случаев локализовались проксимальнее73уровня подколенной вены, имели среднюю протяженность 5,2±2,8 см. Вместе стем полученные результаты не позволили оценить, оказывает ли характерпроксимальной части тромба и его локализация какое-либо влияние навероятность развития ТЭЛА.Дляответанаэтотвопроспроведенаоценкакоэффициентовраспространённости события (ТЭЛА) с помощью регрессии Кокса с робастнымистандартными ошибками (методология подробно описана в Главе 1).
В процессеанализа мы столкнулись с некоторыми ограничениями данной методологии.Поскольку имеющиеся данные являются перекрестными, а характеристики всехпациентов фиксировались уже после поступления в стационар, в том числе дляперенесших ТЭЛА, мы не можем получить высоко достоверную оценкупричинно-следственных связей, то есть выявить факторы, которые увеличиваютили уменьшают вероятность развития ТЭЛА у пациентов с тромбозом веннижних конечностей. Полученные результаты могут характеризовать лишьразличия в частоте встречаемости ТЭЛА среди различных групп пациентов.Крометого,врезультатемассивнойТЭЛАвеликавероятностьсмертельного исхода, тогда как в нашей базе (на момент поступления встационар)имеютсяданныетолькопопациентам,выжившимпослеэмболического эпизода. В связи с этим характеристики пациентов с ТЭЛА внаших данных, вероятнее всего, смещены в сторону более молодых возрастныхгрупп и категорий пациентов с «лучшими» показателями здоровья по сравнениюсо средними характеристиками всей совокупности индивидов, у которыхвозникло это патологическое состояние, а также, возможно, со среднимихарактеристиками всех лиц с тромбозом вен нижних конечностей.
В связи с этимправильнее говорить о том, что выявленные в результате данного исследованияразличия будут касаться только различий между пациентами, поступившими встационар в связи с тромбозом, но без клиники ТЭЛА, и пациентами,поступившими в стационар в связи с ТЭЛА и выжившими после неё.
Инымисловами, полученные числовые значения нельзя назвать в чистом видекоэффициентами встречаемости ТЭЛА при различных видах тромбоза: по74сравнению с истинными значениями они представляются смещёнными вследствии само отбора (selection bias) и характеризуют, скорее, частотувозникновения ТЭЛА с нелетальным исходом.Так, если мы ожидаем, что наличие какого-либо из наблюдаемых намипризнаков (участвующих в регрессии в качестве объясняющих переменных)положительно связано с вероятностью смерти в результате ТЭЛА, тогдакоэффициент при данной переменной в наших оценках будет, вероятнее всего,занижен по сравнению с истинным коэффициентом встречаемости ТЭЛА,независимо от её исхода, в случае отрицательной взаимосвязи - завышенным. Влюбом случае, если смещение будет противоположным по сравнению с истиннымнаправлением связи между показателем и встречаемостью ТЭЛА и будетдостаточно велико по абсолютной величине, мы можем получить статистическизначимый коэффициент, свидетельствующий о противоположной, по сравнению сгипотетической,взаимосвязимеждусоответствующейхарактеристикойичастотой встречаемости ТЭЛА.
Если же смещение будет не столь сильным, носущественным,коэффициентрегрессииможетоказатьсястатистическинезначимым - и это не позволит нам выявить те различия, которые вдействительности существуют.Всёэтонакладываетограничениянаинтерпретациюрезультатоврегрессионного анализа в отношении частоты встречаемости ТЭЛА. И хотя винтерпретации мы будем стараться делать оговорку о том, что речь идёт обэмболии с не летальным исходом, а не ТЭЛА вообще, заметим, что фактическидля корректной оценки распространённости исхода, сформулированного такимобразом, по сравнению с пациентами с тромбозом без неё нам не хватает данныхо пациентах, умерших в результате ТЭЛА до госпитализации, поскольку в такойформулировке возможных исходов три: отсутствие ТЭЛА, пациент выжил послеТЭЛА, пациент умер в результате ТЭЛА.В идеале и вовсе нужно отдельнооценивать вероятность возникновения легочной эмболии как таковой ивероятность выжить после неё, но, опять же, и в первом, и во втором случае намне хватает данных о пациентах, умерших в результате ТЭЛА.
Получение этих75данных технически невозможно в связи с отсутствием информации о летальныхисходах на догоспитальном этапе, а в исследование включены пациенты намомент поступления в стационар. Поэтому в нашем случае частота возникновенияТЭЛА с положительным исходом (выживание пациента) оценивается не всравнении с прочими возможными исходами - отсутствие ТЭЛА и смерть врезультате ТЭЛА - а только по сравнению с первым из них, без учета второго.Тем не менее полагаем, что подобная информация будет полезна клиницистам.Регрессионный анализ показал (таблица 2.8 представлена ранее), что намомент поступления пациента в стационар ни характер тромбоза, ни длинасвободной части тромба не связаны статистически значимым образом с частотойвозникновения ТЭЛА, которая не привела к летальному исходу. Так, дляпациентов с локализацией тромба в бедренном венозном сегменте частота еёвозникновения с нелетальным исходом, в среднем, в 1,2 раза выше, чем дляпациентов с тромбом в голеноподколенном сегменте, а для пациентов с тромбомна уровне илиокавального сегмента - в 1,7 раза ниже, при прочих равныхусловиях.
Ещё раз считаем необходимым подчеркнуть, что речь в данныхвыкладках идёт о ТЭЛА, после развития которой пациенты остались живыми!Тем более, что замеры свободной (флотирующей) части тромба пациентам сТЭЛА были сделаны уже после того, как она состоялась. В связи с этимимеющиеся данные по протяжённости флотирующего тромба скорее всегозанижены по сравнению с теми значениями, которые имелись у пациентов довозникновения эмболического эпизода, к тому же часть пациентов, у которых доТЭЛА был флотирующий тромб, могли попасть в число тех, у кого после эмболиирегистрировалась сохранившаяся в венозном русле дистальная часть тромба,которая имеет окклюзивный или пристеночный характер.
Как следствие, мы неполучаемстатистическизначимойсвязитам,гдеона,возможно,вдействительности имеется. Наиболее вероятно, что в случаях летальной эмболиидело обстоит наоборот: такая ТЭЛА может вызываться флотирующими тромбамиилиокавального сегмента на догоспитальном этапе! К этому вопросу мы вернемсяв 3 Главе, посвящённой хирургической профилактике легочной эмболии.76В тоже время регрессионный анализ позволил установить, что у пациентов спроксимальным тромбозом по сравнению с локализацией тромбоза на уровнеголени (дистальная форма), ТЭЛА встречается чаще в 1,2 раза.Конечно, не исключена возможность её возникновения и при окклюзивнойформе венозного тромбоза, на что указывают работы некоторых авторов [19, 271].Изредка и мы встречались с подобными ситуациями, когда свежий сегментарныйокклюзивный тромб в крупной венозной магистрали (обычно в бедренной илиподвздошнойвенах)подпоромкровиизпериферическихвенкакбы«вышибается» из сосуда и целиком мигрирует в лёгочное сосудистое русло.
Ногораздо чаще становились свидетелями возникновения массивной ТЭЛА припротяжённом флотирующем тромбе, когда в силу различных обстоятельств непроводили или не успевали выполнить профилактическое хирургическоевмешательство. В работе M. Monreal c соавт. [250] указывалось, что рецидивТЭЛА при флотирующих венозных тромбах возникал почти в 39% случаев, а приокклюзивных формах тромбоза только в 11,4% наблюдений. При этом толькофлотирующий характер тромбоза был значимым фактором риска возникновенияэмболии в отличие от других клинических и лабораторных показателей.Можнополагать,есликмоментупоступленияупациентовсверифицированной ТЭЛА (вторая группа) по данным УЗАС протяженностьфлотирующей части тромба составила 5,2±2,8 см, исходная её длина навернякабыла больше! Учитывая, что при длине флотирующей части 5,2±2,7 см (перваягруппа) к моменту поступленияклинически иинструментально ТЭЛАотсутствовала, следовательно, некая «критическая» протяженность флотирующейчасти тромба (угрожающая развитием массивной эмболии) скорее всего,начинается от 6 - 8 см, располагаясь чаще всего проксимальнее подколеннойвены.Нами также установлено, что наличие терапевтической патологии связано сувеличением частоты возникновения ТЭЛА в 2 раза, а каждый дополнительныйдень существования венозного тромбоза до назначения антикоагулянтной терапииувеличивает её вероятность в 1,02 раза.77Результатыпатологоанатомическогоисследованияуказываютнавозрастание частоты ТЭЛА у госпитального контингента больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
