Диссертация (1174200), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Несмотря наснижение летальности от различных заболеваний, это осложнение в последниегоды всё чаще регистрируется в качестве причины летального исхода. Особенносущественное увеличение частоты лёгочной эмболии отмечено в травматологии.Основным источником ТЭЛА по данным патологоанатомического иклинического исследований служит тромбоз в системе нижней полой вены. Вотличие от данных аутопсии клиническая диагностика в качестве источника какмассивной, так и периферической лёгочной эмболии чаще выявляет тромбозбедренного и илиокавального сегментов.Наиболее значимыми факторами риска возникновения ВТЭО служатзлокачественные новообразования, травма и оперативные вмешательства, но ниодно из этих состояний существенным образом не влияет на частоту развитияТЭЛА при венозном тромбозе.Установлено, что мужской пол является независимым фактором рискаразвития легочной эмболии.
Наличие терапевтической патологии связано сувеличением частоты возникновения ТЭЛА в 2 раза, а каждый дополнительныйдень длительности заболевания до назначения антикоагулянтной терапии влечебном стационаре увеличивает её вероятность в 1,02 раза (на 2,0%).Длительность заболевания к моменту обращения в стационар у пациентов сизолированным венозным тромбозом достоверно меньше, чем при развитии у нихлегочной эмболии (наибольшая среди мужчин, перенесших ее на догоспитальномэтапе),предположениеовзаимосвязимеждураспространенностьютромботического процесса в системе нижней полой вены и длительностьюзаболевания не находит подтверждения, какой-либо связи между характеромпроксимальной части тромба и длительностью заболевания не выявлено. В 71,5%случаев среди пациентов обеих групп встречается тромботическое поражениесистемы нижней полой вены проксимальнее подколенной вены.
Флотирующиеформы тромбоза в обеих группах достоверно чаще локализовались в бедренном иилиокавальномсегментах,чемвголеноподколенном.Средипациентов,78перенесших легочную эмболию на догоспитальном этапе достоверно, чащевыявляли флотирующий характер проксимальной части тромба в илиокавальномсегменте, что сохраняло у них потенциальную угрозу рецидива ТЭЛА уже встационаре. Двусторонняя локализация венозного тромбоза увеличивает рисквозникновения легочной эмболии в 1,3 раза.Можно полагать, что некоторая критическая протяженность флотирующейчасти тромба (угрожающей развитием эмболии) может находиться, начиная от 6 –8 см, располагаясь на уровне проксимальнее подколенной вены.Регрессионный анализ показал, что на момент поступления пациента встационар ни характер тромбоза, ни длина свободной части тромба не связаныстатистически значимым образом с частотой возникновения ТЭЛА, которая непривела к летальному исходу.
Для пациентов с локализацией тромба в бедренномсегменте частота возникновения ТЭЛА с не летальным исходом, в среднем, в 1,2раза выше, чем для пациентов с тромбом в голеноподколенном сегменте, а дляпациентов с тромбом на уровне илиокавального сегмента - в 1,7 раза ниже, припрочих равных условиях. В тоже время при проксимальной форме тромбозасистемы нижней полой вены частота встречаемости ТЭЛА в 1,2 раза выше, чемпри его дистальной локализации.79Глава 3.
ИМПЛАНТАЦИЯ КАВА-ФИЛЬТРА С ЦЕЛЬЮ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯТЭЛАКлиническая практика указывает на то, что в целом ряде случаев толькохирургические вмешательства на магистралях системы НПВ могут надёжнопредотвратить ТЭЛА или её рецидив. Несомненно, антикоагулянтная терапия,служит действенным способом предотвращения венозного тромбоза и егонарастания, тем самым предотвращая развитие ТЭЛА и её рецидива. Вместе с темклиническая практика изобилует случаями возникновения лёгочной эмболии упациентов с тромбозом магистральных вен, которым проводится лечениеантикоагулянтами.Втакихслучаяхзаднимчисломстановитсяяснанеобходимость применения хирургических мер предупреждения ТЭЛА. Но ихследует использовать ДО развития этого патологического состояния, иначенеизбежна реальная угроза для жизни наших пациентов.
На сегодняшний деньнаиболее востребованным хирургическим способом предотвращения ТЭЛА и еёрецидива служит имплантация кава-фильтра. Но в каких случаях его следуетприменять? Какие модели лучше использовать? Насколько эффективна этапроцедура? Однозначных ответов на эти вопросы пока нет. В этой главе мыпостараемся решить эти непростые задачи.3.1. Оперативные вмешательства, используемые для недопущения легочнойэмболии при венозном тромбозе (обзор литературы)Среди хирургических вмешательств, выполняемых с целью профилактикиТЭЛА выделяют операции, проводимые непосредственно на нижней полой венелибо на бедренном венозном сегменте [21, 43, 49, 51, 65, 372]. К первым относятимплантацию кава-фильтра, пликацию, клипирование или перевязку нижнейполой вены, ко вторым – изолированную перевязку магистральных вен иногда всочетании с тромбэктомией из них.История операций на магистральных венах конечности берет свое начало с концаXVIII столетия, когда John Hunter (13 February 1728 - 16 October 1793), впервые в801784 году, выполнил перевязку бедренной вены [121, 255].
Предложение о создании«барьера» проксимальнее венозного тромба для предотвращения миграциитромбоэмбола в легочное русло высказано в работах Armand Trousseau в концеXIX века [121], которое реализовалось в прямом хирургическом вмешательстве перевязке нижней полой вены, выполненной Вottini в 1893 году. Но довольно скороиз-за развития тяжелых форм посттромбофлебитической болезни нижних конечностейпосле различных методик лигирования общей бедренной, подвздошной либо нижнейполой вен от них решено было отказаться.Операциямногократнуюперевязкиповерхностноймодификацию,сохраниласьбедреннойсегоднявены,лишьпретерпевшаявРоссийскойфлебологической школе [8, 102, 297]. Она заключается в полном временномпереключении оттока крови из конечности на глубокую вену бедра и большуюподкожную вену при сохраненной проходимости последних, в связи с чем, степеньвенозной недостаточности конечности в послеоперационном периоде не бываетвыраженной.Неблагоприятные последствия полного прерывания кровотока по нижней полойвене обусловили внедрение в практику методов парциальной её окклюзии - пликации[17, 18, 53, 121, 254, 293, 315], а затем и имплантации кава-фильтров (подробно этотспособ будет обсуждён ниже).Альтернативным способом хирургического предотвращения ТЭЛА явиласьтромбэктомия из магистральных вен, предложенная J.
Haller и B. Abrams [134]. Онаодновременно решала задачу восстановления венозного кровотока и предотвращенияхронической венозной недостаточности нижних конечностей [125, 133, 187, 225, 354].Наибольший интерес к ней возник после создания T. Fogarty в 1965 годубаллонного катетера. Казалось, что его применение сделает возможным удалятьтромбы непрямым способом, как из дистального, так и проксимального отделовмагистральных вен, используя для этого флеботомию в удобном для оперативногодоступаместе,поаналогиисоперациямиприостройартериальнойнепроходимости.
К сожалению, большие надежды довольно быстро сменилисьгорьким разочарованием. В силу двух основных моментов: низкие скоростные81характеристики венозного кровотока, особенно при распространенных формахтромбоза с вовлечением вен голени (это встречается наиболее часто), иневозможность выполнить радикальную тромбэктомию в силу фиксациитромботических масс к стенке вены на различных ее уровнях служилипричиной частого ретромбоза в ближайшем послеоперационном периоде.С целью увеличения скорости венозного кровотока и уменьшениячастоты послеоперационных ретромбозов после тромбэктомии в 1974 году былопредложено формирование артериовенозной фистулы [3, 134, 280].
Ряд авторовпродемонстрировал эффективность данной методики [132, 134, 232]. Сторонникиактивной хирургической тактики выполняют тромбэктомию до сих пор сиспользованиемартериовенозныхфистулилибезних,отмечая,какпреимущества, так и недостатки, предложенных методик [101, 187, 279, 283].Временныеартериовенозныефистулыхарактеризуютсяпостепенновозрастающим в них кровотоком, что, с одной стороны, предотвращает развитиеретромбоза даже при неполной дезобструкции венозного сегмента [37, 50], но сдругой - может приводить к развитию изменений миокарда из-за перегрузкиработы сердца в таких условиях [283]. Ещё одним неблагоприятным моментом являетсятот факт, что лишь 30% артериовенозных фистул самостоятельно прекращаютфункционировать в течение 4 недель [50]. Ликвидация фистулы путём оперативноговмешательства представляет собой весьма сложную манипуляцию, проводимую врубцово-измененных тканях.
При этом нередки повреждения магистральныхсосудов, а также инфекционные осложнения и ретромбозы [279].Полноценное восстановление проходимости венозного русла с помощьютромбэктомии возможно лишь при малом сроке от начала заболевания [50, 279] исегментарных формах тромбоза. В то же время, в клинической практике нечастосуществует возможность провести операцию в первые дни заболевания - многиепациенты поступают довольно поздно. Кроме того, даже ориентировочноустановленная в результате сбора анамнеза дата начала заболевания, далеко невсегда соответствует реальной продолжительности нахождения тромбов ввенозном русле, поскольку на начальных этапах тромбоз часто протекает82бессимптомно. Выполненная в сроки 7-14 дней от момента появления первыхклинических появлений тромбэктомия в одной трети случаев (31,2%), по мнениюВ.Г.
Герасимова с соавт. [13], осложняется ретромбозом и, соответственно, новойугрозой легочной эмболии. По данным J. Galloway (1970), из 228 больных, которымбыла проведена тромбэктомия, у 63 (22%), она осложнилась ТЭЛА, которая в 7(3%) случаях привела к летальному исходу [236]. Такое положение делпослужило причиной весьма сдержанного отношения к этой операции со стороныбольшинства хирургов. По мнению D. Bergqvist (1985), венозная тромбэктомия вбольшинстве случаев применяться не должна [89].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
