Диссертация (1174200), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Осознаваемая хирургамивысокая угроза ТЭЛА при подобном тромбозе препятствовала проведениюрандомизированного исследования по целесообразности использования кавафильтра с формированием адекватной по характеру тромбоза контрольнойгруппы. В подавляющем большинстве таких исследований врачи не отбирали92пациентов по виду венозного тромбоза, а ориентировались только на сам фактналичия тромбоза либо ТЭЛА.Внашейпрактике,результатыкоторойописываютсявэтомдиссертационном исследовании, использованы два логистических правила,представленные в Российских национальных клинических рекомендациях [2, 52].В них указывались различные значения длины флотирующих тромбов, прикоторых предписывалась имплантация противоэмболических венозных фильтров:свыше 4 см (2010 г.) и свыше 7 см (2015 г.).
При этом, конечно, учитывались идругиеклиническиефакторы:возможностьпроведенияадекватнойантикоагулянтной терапии, наличие неустранимых факторов риска рецидиваВТЭО(наследственныетромбофилии,злокачественныеновообразования,длительная иммобилизация), а также сохранение или отсутствие сердечнолёгочного резерва после перенесенной ТЭЛА.Ниже мы приведём результаты имплантаций кава-фильтра у нашихпациентов, попытаемся оценить их эффективность и представить современныйалгоритм их использования.3.2.1.
В каких случаях имплантировали кава-фильтрЧастота имплантации кава-фильтра среди всех пациентов, включённых висследование, составила 292 случая (21,3%). То есть далеко не всегда пациентам сфлотирующими тромбами проводили оперативные вмешательства, направленныена предотвращение ТЭЛА.У 312 пациентов (41,5%) из 751 первой группы (тромбоз без ТЭЛА) поданным УЗАС, выполненного при поступлении в стационар, верифицированафлотирующая проксимальная часть тромба. Из них всего в 133 случаях (17,7% ковсей группе и менее, чем у половины – 42,6% от пациентов с флотирующимтромбом) выполнена имплантация различных моделей кава-фильтра. Намипроведен анализ локализации проксимальной части тромба среди пациентов,перенесших хирургическую профилактику и тех, у кого она не проводилась(рисунок 3.1).93Рисунок 3.1 - Локализация проксимальной части тромба в группе 1 (тромбоз безТЭЛА) при выполнении/невыполнении хирургической профилактики ТЭЛАРисунок 3.1 отражает выявленные статистически значимые различия(р<0,001)врасположениипроксимальнойчаститромба.Впользуэндоваскулярного хирургического вмешательства склонялись достоверно чаще вслучаях, когда проксимальная часть тромба локализовалась в илиокавальномсегменте.При тромбозенижепаховой связки в большинствеслучаевограничивались проведением антикоагулянтной терапии, воздерживаясь отпрямых вмешательств на бедренной вене и тем более, от имплантации кавафильтра.Средипациентоввторойгруппы(тромбоз,осложнённыйТЭЛА)установлены статистически значимые отличия (р<0,001).
У 278 пациентов этойгруппы(47,5%от621наблюдения)былаобнаруженафлотирующаяпроксимальная часть тромба. В 159 случаях из них (25,6% ко всей группе и более,чем у половины - 57,2% от пациентов с флотирующим тромбом) выполненаимплантацияразличных моделейкава-фильтров.Данныеолокализациипроксимальной части тромба при выполнении/невыполнении имплантации кавафильтра среди пациентов второй группы представлены на рисунке 3.2.94Рисунок 3.2 - Локализация проксимальной части тромба в группе 2 (тромбоз,осложнённый ТЭЛА) при выполнении/невыполнении хирургическойпрофилактики ТЭЛАОбнаружено (рисунок 3.2), что фильтр имплантировали при локализациитромбоза в бедренном сегменте чаще, чем в первой группе.
При такойлокализации тромба частота хирургической профилактики и ее отсутствие врассматриваемой группе одинакова, тогда как при обнаружении флотирующеготромба в илиокавальном сегменте значимо возрастает - с 13,7% до 38,4%.Чистота имплантации кава-фильтра в анализируемых группах представленана рисунке 3.3.Рисунок 3.3 - Сравнительная частота имплантации кава-фильтра в анализируемых95группах (венозный тромбоз, осложнённый и неосложнённый ТЭЛА)Полученныерезультаты (рисунок 3.3) свидетельствуют,что средипациентов, ранее перенесших ТЭЛА, в сравнении с теми, у кого её не было,частота выполнения хирургической профилактики статистически значимо выше 25,6% и 17,7% соответственно (р<0,001).
Таким образом, вопрос о хирургическойпрофилактике легочной эмболии либо ее рецидива рассматривался прежде всегопри локализации проксимальной части тромба в илиокавальном сегменте. Фактуже перенесенной легочной эмболии - являлся дополнительным критерием приопределении показаний к выполнению эндоваскулярного вмешательства.Данные о частоте имплантации кава-фильтра в зависимости от локализациифлотирующей части тромба в обеих группах представлены в таблице 3.1.Таблица 3.1 - Частота имплантации кава-фильтра в анализируемых группах взависимости от локализации флотирующей части тромба в момент поступленияпациентов в хирургический стационар.Отсутствие ЛокализацияФильтрФильтр неВсегоилифлотирующегоимплантированиспользовалипациентовналичиетромбаn%n%(n)ТЭЛА(сегменты)Голено715,6%3884,4%45подколенный4631,8%9968,2%145Группа 1 Бедренный(безИлио7057,4%5242,6%122ТЭЛА)кавальныйВсего123*39,4%18960,6%312пациентовГолено1017,5%4782,5%57подколенныйБедренный6237,6%10362,4%165Группа 2Илио(ТЭЛА)4173,2%1526,8%56кавальныйВсего113**40,6%16559,4%278пациентовПримечание: У 10 больных первой группы* и 46 второй** - вопрос об имплантации кавафильтра решен не сразу при поступлении, а позже в таких случаях, как неэффективностьантикоагулянтной терапии, сохраняющийся значительный перфузионный дефицит после96проведения тромболитической терапии, а также при проксимальных, даже небольшихфлотирующих тромбах у пациентов со злокачественными новообразованиями.Проведенный межгрупповой анализ, представленный в таблице 3.1 показал,что лишь при локализации эмболоопасной верхушки тромба в илиокавальномсегменте и перенесенной ранее ТЭЛА, имплантация кава-фильтра проводиласьчаще чем, когда эмболия отсутствовала - 73,2% и 57,4% соответственно.
Прилокализации тромба дистальнее: в бедренном и голеноподколенном сегментах факт уже имеющейся эмболии не играл существенной роли в решении вопроса охирургической профилактике.3.2.2. Протяжённость флотирующего тромба, как критерий необходимостиимплантации фильтраРанее мы уже касались вопроса о протяженности флотирующей частитромбасрединашихпациентов.Вданномразделемыанализируемпротяженность и локализацию флотирующего тромба, при которых былавыполнена/не выполнена хирургическая профилактика. Данные о больныхпервой группы (тромбоз без ТЭЛА) представлены на рисунке 3.4.Рисунок 3.4 - Протяженность флотирующего тромба среди пациентов группы 1,которым выполнена/не выполнена хирургическая профилактика97Данные рисунка 3.4 демонстрируют, что среди пациентов первой группы сизолированнымфлеботромбозом,которымимплантированкава-фильтр,протяженность флотирующей части тромба была достоверно (р<0,001) больше:6,5±2,7 см, чем среди тех, кому проводилась только антикоагулянтная терапия 4,4±2,5 см (рисунок 3.4).Результаты во второй группе больных (тромбоз, осложнённый ТЭЛА)отражены на рисунке 3.5.Рисунок 3.5 - Протяженность флотирующего тромба среди пациентов группы 2(тромбоз, осложнённый ТЭЛА), которым выполнена/не выполнена хирургическаяпрофилактикаУстановлено (рисунок 3.5), чтоу пациентов, которым выполненаимплантация кава-фильтра, протяженность флотирующего тромба также быладостоверно больше (5,6±2,9 см), чем среди тех, кому проводилась толькоантикоагулянтная терапия (3,8±2,3 см; р<0,001), но эта величина была в среднемменьшей, чем у пациентов без ТЭЛА.Таким образом, к вопросу о необходимости профилактических мероприятийобращались в случаях предупреждения именно рецидива легочной эмболии даже98при меньшей протяженности флотирующей части тромба.
В наших случаяхможно выделить два основных показания, к выполнению хирургическойпрофилактики: флотирующий тромб в илиокавальном сегменте с протяженностьюболее 6 см, факт имевшей место лёгочной эмболии. У остальных больныхантикоагулянтнаятерапияоказаласьединственнойэффективноймеройпредупреждения первичной, либо рецидивной ТЭЛА.3.2.3. Выбор модели фильтраДля хирургической профилактики ТЭЛА мы использовали как съемные, таки постоянные модели кава-фильтров (рисунок 3.6).Рисунок 3.6 - Частота имплантации различных моделей кава-фильтровАнализ имплантаций в обеих группах различных фильтрующих устройств292 больным, представленный на рисунке 3.6 выявил, что съемные моделиустановлены 166 пациентам (56,8%), при этом, фильтры с небольшим срокомснятия составляли, большую часть - 107 или 64,4%.Средний возраст пациентов, перенесших хирургическую профилактикупутем имплантации различных моделей кава-фильтров, представлен на рисунке3.7.99Рисунок 3.7 - Возраст пациентов, у которых использовали разные кава-фильтрыПо даннымрисунка3.7,средний возраст пациентов,перенесшихимплантацию кава-фильтров с длительным сроком снятия («Tulip» и «Aln») былстатистически значимо ниже (р<0,05), чем у больных у которых использовалиустройство «Optease», удаляемое в течение 3-х недель или постоянного –«Trepease»: 37±8,9 лет; 58,9±14,1 и 67,7±11,1 лет соответственно.Нами также анализированы факторы риска, при которых венозный фильтрчаще имплантируют.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
