Диссертация (1174200), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Тяжестьсостояния больной, обусловленная распадом опухоли, кровотечением и анемией, не позволялавыполнить одномоментную торакотомию и удаление фиксированного к правому предсердиютромба.Решено торакотомию выполнить вторым этапом после стабилизации состояниябольной. Флеботомия ушита обвивным швом, кровоток восстановлен (рисунок 4.3).
Времяпережатия почечных вен и НПВ - 11 минут. Далее выполнена гастрэктомия с лимфодиссекциейD2 с удалением селезёнки (рисунок 4.4). В ходе операции использовался аппарат Cell Saver,реинфузировано около 1700 мл эритроцитарной массы. В послеоперационном периодепроводилось лечение эноксапарином (80 мг 2 раза в день подкожно).118Рисунок 4.3 - НПВ после завершения тромбэктомии: сутажи-держалки лежат нанижней полой и левой почечной венах, на передней стенке ушитая флеботомия(указана стрелками)Рисунок 4.4 - Макропрепарат удаленного желудка: в теле и антральномотделе определяется распадающаяся опухоль119Предполагалось повторное оперативное вмешательство в случае опухолевого характератромба - удаление проксимальной части тромба из правого предсердия.
При гистологическомисследовании материала выявлен распадающийся рак желудка с участками муцинознойтрансформации (ослизнением), прорастающий все слои стенки желудка. В верхнем и нижнемкраях резекции желудка воспалительные изменения слизистой оболочки, R0. В двухлимфатических узлах малой кривизны желудка метастазы анапластического рака, в одном излимфатических узлов явления реактивной гиперплазии. В тромбе из нижней полой веныпризнаки организации, асептического лизиса, признаков опухолевого роста нет.
Учитываягистологические результаты, от повторного оперативного вмешательства было решеноотказаться. В послеоперационном периоде была диагностирована забрюшинная гематома,которая была дренирована под ультразвуковым наведением. На 15 сутки пациентка былавыписана в удовлетворительном состоянии. В течение 6 месяцев получала эноксапарин(сначала в лечебной дозе, потом - промежуточной, последние 3 месяца – в профилактической),осматривалась в динамике в условиях ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, через 1 и полторагода - данных за рецидив не выявлено. При Эхо-КГ тромб в полости правого предсердия неопределяется.
Клинических и инструментальных признаков тромбоза в системе НПВ нет. ПриУЗАС вен - нижняя полая вена на всем протяжении проходима, несколько сужена в областиушитой флеботомии.В данном наблюдении проксимальное расположение тромба не позволяловыполнитьстандартнуюхирургическуюпроцедуру,направленнуюнапредотвращение ТЭЛА - имплантацию кава-фильтра или пликацию НПВ. В связи счем, была предпринята тромбэктомия.
Удалить проксимальную часть тромба,фиксированную к стенке правого предсердия, не удалось. Вместе с тем удалениежелудка с кровоточащей опухолью сделало возможным проводить стандартнуюантикоагулянтную терапию в лечебных дозах. На ее фоне тромб в правомпредсердии перестал определяться. Подобные исходы внутрисердечного тромбозаописаны в работах кардиологов [40]. Мы полагаем, что тромб в условияхадекватной гипокоагуляции подвергся эндогенному гуморальному и клеточномулизису.Тромбоз в системе НПВ нередко осложняет течение послеоперационногопериода у больных со злокачественными образованиями. Это связано как со120значительной операционной травмой, так и с особенностями онкологическогопроцесса, который сам по себе служит индуктором тромбообразования.
В связи сэтим в настоящее время пациентов, подвергающихся хирургическому лечениюразличных опухолей, относят к группе высокого риска послеоперационных ВТЭОи им проводят антикоагулянтную профилактику. Сложнее обстоит дело в техслучаях,когдавенозныйтромбозвыявляютпередхирургическимвмешательством. Такая ситуация встречаются не столь уж редко [11, 56]. Прицеленаправленном обследовании с помощью ультразвукового дуплексногосканирования, его обнаруживают в 10% случаев. Порой это расцениваютпризнаком«запущенного» ракового процесса и больным отказывают врадикальном хирургическом лечении.
Вместе с тем такие пациенты подчас могути должны быть оперированы. Для того, чтобы обезопасить их от возможнойТЭЛА перед операцией им выполняют имплантацию кава-фильтра или проводятпликациюнижнейвмешательства.Вполойслучаях,веныпередподобныхосновнымописанномуэтапомвыше,оперативногонеобходиматромбэктомия. Вот почему в арсенале хирурга должны оставаться открытыеоперации на НПВ, которые иногда представляются единственно возможнымиадекватными и безопасными мерами предотвращения массивной ТЭЛА.Другим показанием для открытой операции при высоком кавальномтромбозе может стать небезопасность эндоваскулярного вмешательства из-завысокой вероятности интраоперационной ТЭЛА, как в следующем нашемнаблюдении.Клиническое наблюдение №2Пациентка Ш., 40 лет, переведена в хирургическое отделение из перинатального центра14.08.17.
Четверо суток назад перенесла оперативное родоразрешение путем операции кесаревосечение по поводу первых своевременных родов. Перед выпиской из акушерского стационаравыполнено контрольное УЗИ, выявлен тромбоз НПВ. При поступлении состояние среднейтяжести, ЧСС – 94 уд. в мин., масса тела 60 кг, живот мягкий безболезненный. Отмечаютсяскудные кровянистые выделения из половых путей.
При УЗАС выявлен протяжённый тромбозНПВ, исходящий из тромбированной правой яичниковой вены. Тромб узкий, свободно121«плавает» в потоке крови, верхушка его определяется на 3 см ниже впадения в правоепредсердие (рисунок 4.5).Рисунок 4.5 - УЗ-сканограмма. В НПВ определяется тромб (указан стрелкой)Лабораторно в общем анализе крови: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,70 х 1012,гематокрит 33,4%, тромбоциты - 189×109/л, лейкоциты 9,78×109/л, СОЭ – 40 мм/час. В связи свысокой опасностью ТЭЛА принято решение об экстренной операции (операцию проводилдоцент Д.А. Сон).
Под эндотрахеальным наркозом выполнена продольная трансректальнаялапаротомия справа. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Выделены НПВ(диаметром около 3 см), правая и левая почечные вены (диаметр их около 0,8 см) и устьеправой яичниковой вены (таким же диаметром). Пальпаторно гонадная и нижняя полая венысодержат тромбы.
НПВ и яичниковая вена взяты в турникеты. Дистальный отдел полой веныпережат, проксимальный – выше почечных вен контролировался держалкой и дигитальнойкомпрессией. В зоне устья гонадной вены выполнена продольная флеботомия на протяжении1,5 см (рисунок 4.6). Окончатым зажимом из НПВ удалён тромб длиной около 15 см (рисунок4.7). Флеботомия ушита обвивным синтетическим швом на атравматической игле.
Устьеяичниковой вены лигировано. Кровопотеря - 150 мл. Операционная рана передней брюшнойстенки послойно ушита наглухо. В послеоперационном периоде пациентка получалаэноксапарин по 60 мг два раза в сутки, затем через 3 дня по 80 мг в сутки однократно в течение1,5 месяцев. Контрольное УЗАС показало отсутствие тромбов в НПВ, начальные признакиреканализации гонадной вены. Осмотрена спустя 3 месяца. Состояние удовлетворительное,клинических и ультразвуковых признаков тромбоза в системе НПВ нет.122Рисунок 4.6 - Момент операции: на супраренальный отдел НПВ наложенадержалка, через флеботомию в устье правой яичниковой вены окончатымищипцами удаляется тромбРисунок 4.7 - Тромб, удалённый из НПВВ приведенном наблюдении протяжённый флотирующий кавальный тромб,исходящий из правой яичниковой вены, большая часть которого располагалась всупраренальномэндоваскулярногоотделеНПВ,создавалвмешательствареальнуюпредставлялсяугрозу ТЭЛА.Исходсомнительнымиз-за123значительной протяжённости тромба практически до предсердия, что в рядеслучаев делает невозможным открытие и накидывание на тромб петлитромбоэкстрактора.
Открытая операция (тромбэктомия с перевязкой гонаднойвены у устья) с минимальной кровопотерей избавила пациентку от угрозы ТЭЛАи возможного прогрессирования тромбоза.Таким образом открытые операции на НПВ должны оставаться в арсеналехирургов для использования их в описанных непростых клинических ситуациях.4.1.2. Эндоваскулярное низведение тромба фильтромВ случаях, когда верхушка флотирующего тромба располагается вренальном сегменте НПВ, можно попытаться во время ангиографическойпроцедуры низвести её в инфраренальный отдел полой вены с тем, чтобыимплантировать фильтр в типичном месте – тотчас дистальнее устьев почечныхвен.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
