Диссертация (1174200), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Как правило, эту манипуляцию целесообразно выполнять у пациентов,состояниекоторых(декомпенсированнаяотягощенотяжёлойнедостаточностькоморбиднойкровообращения,патологиейзлокачественныеновообразования в IV стадии заболевания), когда от расширения вмешательства сиспользования не только прямой, но и рентгенэндоваскулярной операции лучшевоздержаться.
Конечно, оставление протяжённого тромба тотчас ниже кавальногофильтра, а иногда и фиксация его элементами его конструкции к венозной стенке,чревато нарастанием тромбоза и развитием полной окклюзии инфраренальногоотдела НПВ. Это может вызвать распространение тромбоза в дистальномнаправлении на венозное русло исходно непоражённой конечности. Но вуказанных обстоятельствах приходиться с этим мириться.Нам пришлось прибегнуть к подобному вмешательству у 7 пациентов, чтосоставляет 2,4% от общего числа выполненных имплантаций или 22,5% отобщего числа (31 пациент) с тромбозом нижней полой вены.В тоже время возникают клинические ситуации, когда подобный вариантбыл выбран для пациентки молодого возраста, имеющий кратковременныйфактор риска.124Клиническое наблюдение №3Пациентка Л. 37 лет, переведена в наш стационар из родильного дома, гдеза сутки доэтого выполнено оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
При плановомультразвуковомисследованиивпослеоперационномпериодебылдиагностированфлотирующий тромб нижней полой вены. При ультразвуковом исследовании в нашемстационаре выявлено, что глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы, всупраренальном отделе НПВ визуализируется структура нефиксированная к стенкам веныдлиной до 10,8 см, толщиной у видимого основания до 7 мм. В связи с эмболоопасным егохарактером и локализацией в нижней полой вене после его верификации при каваграфии(рисунок 4.8) принято решение о эндоваскулярном его удалении.Рисунок 4.8 - Кавограмма: определяется флотирующий в несколькихположениях тромб нижней полой веныНеоднократные попытки эндоваскулярной катетерной тромбэктомии были безуспешны.При контрольной каваграфии сохранялся флотирующий характер тромба в нижней полой вене.Принято решение о низведении тромба кава-фильтром в дистальном направлении (рисунок 4.9).Установлен кава-фильтр «Aln». В послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтнаятерапия ривароксабаном в дозе 15 мг х 2 р/д.
При контрольном УЗАС установлено, что тромбисходил из тромбированной правой гонадной вены. Инфраренальный и супраренальный отделы125нижней полой вены были проходимы, кава-фильтр неокклюзивной тромбирован. Длительностьстационарного этапа составила 6 койко-дней, рекомендовано продолжение приема оральныхантикоагулянтов.Рисунок 4.9 - Кавограмма: фильтр установлен в типичную позицию, в немопределяется тромб (указан стрелкой)Повторная госпитализация в стационар через 4 месяца. Контрольное ультразвуковоеисследование показало отсутствие тромботических масс в кава-фильтре.
По данным каваграфиивена и фильтр проходимы. Выполнено его удаление без технических особенностей.Наш пример демонстрирует один из недостатков данной методики тромбоз кава-фильтра. У всех 7 больных при контрольном ультразвуковомисследовании в просвете кава-фильтра выявлены тромботические массы,инфраренальный отдел был также тромбирован. В тоже время не былораспространения тромба в супраренальный отдел, случаев ТЭЛА, что делаетвозможнымсуществованиеэтогометода.Этодостигалосьправильнымпозиционированием фильтра под устьями почечных вен, хорошим смывом споследних, что препятствовало на фоне антикоагулянтной терапии нарастанию126тромботических масс.Тромботическая окклюзия фильтра в этих случаях неусугубляла венозную недостаточность конечности у большинства пациентов изза ранее имевшего места распространенного тромбоза, однако у 2 из них –провело к нисходящему тромбозу на контрлатеральной конечности.
Присегментарных формах тромбоза (вследствие сохраненной проходимости нижнейполой вены на большем ее протяжении) равно как и в части случаев эмболии вкава-фильтрнафонеадекватнойантикоагулянтнойтерапииудаетсяпредотвратить нисходящий тромбоз нижней полой вены и даже в последующемвыполнить удаление фильтра.4.1.3. Эндоваскулярная тромбэктомияНа сегодняшний день оптимальным вмешательством при флотирующемтромбозесупраренальногоотделаНПВнампредставляетсякатетернаяэндоваскулярная тромбэктомия с помощью устройства Е.Е. Пономаря [282].Клиническое наблюдение №4Пациент Л. 41 года, госпитализирован с жалобами на отек и боли распирающегохарактера в правой нижней конечности. Анамнез 6 дней.
Симптомов легочной эмболии надогоспитальном этапе не отмечал. При поступлении состояние средней тяжести. Вес 86 кг.Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводитсясимметрично над всеми отделами легких, хрипов нет. Пульс 90 ударов в минуту, артериальноедавление - 125/70 мм рт.
ст. Набухания шейных вен нет. Акцент второго тона над легочнойартерией не определяется. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный.Местно: Левая нижняя конечность обычной окраски, теплая, не отечна. Движения ичувствительность сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранена на всемпротяжении. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.
Правая нижняя конечностьцианотична, теплая, отек до паховой складки: голень и бедро в средней их трети плюс 3,5см.Подкожный венозный рисунок усилен. Движения и чувствительность сохранены. Артериальнаяпульсация отчетливая на всем протяжении. Симптомы Хоманса и Мозеса положительные. Наосновании клинической картина сформулирован диагноз - илиофеморальный флеботромбозсправа. По данным УЗАС глубокие вены правой нижней конечности и подвздошный сегментокклюзивно тромбированы, в нижней полой вене определяется флотирующий тромб длиной до7 см, который не доходит до устьев почечных вен около 1,5 см (рисунок 4.10).127Рисунок 4.10 - Кавограмма: флотирующий тромб НПВ (указан стрелкой)Сучетомданныхультразвуковогоисследованияприняторешениесцельюпрофилактики легочной эмболии выполнить кавографию, при подтверждении тромбоза катетерную тромбоэкстракцию.
После выделения правой внутренней яремной вены подместной анестезией выполнена катетерная тромбоэктомия из нижней полой вены, извлечентромб размером 9 на 1,5 см (рисунок 4.11, 4.12 и 4.13). При выполнении контрольнойкаваграфиинижняяполаявенапроходима.Отимплантациикава-фильтрарешеновоздержаться. Флеботомия на яремной вене ушита нитью пролен 5/0. Ушивание раны. Впослеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия фраксипарином 0,9 мл двараза в день, эластическая компрессия нижних конечностей (трикотаж второго классакомпрессии).ПоданнымЭхо-КГпризнаковлегочнойгипертензииневыявлено.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - без патологии. При контрольномультразвуковом исследовании нижняя полая вена и глубокие вены левой нижней конечностипроходимы, справа глубокие вены включая общую подвздошную тромбированы окклюзивно.Длительность стационарного этапа - 3 койко-дня.
Выписан в удовлетворительном состоянии срекомендацией приема антикоагулянтов на протяжении 6 месяцев.128Рисунок 4.11, 4.12 - Момент катетерной тромбоэкстракции и флебографии посленее, нижняя полая вена проходимаРисунок 4.13 - Удаленный тромб из НПВСледует подчеркнуть, что эта операция и по сей день не являетсяширокотиражируемой. Освобождая инфраренальный отдел нижней полой вены,изначально пытались решить две задачи: одна - создать площадку для размещения129кава-фильтра, другая - максимально удалить тромботические массы дляулучшения гемодинамических показателей и уменьшения риска нарастаниятромба с тромбозом кава-фильтра.Однако со временем, после выполнения«идеальной» тромбэктомии, когда весь инфраренальный отдел становитсясвободным, мы стали воздерживаться от установки кава-фильтра.
Сегодня частотатаких тромбэктомий без размещения с профилактической целью фильтрующегоустройства достигает 30,0%.В другом нашем наблюдении пациентки с ТЭЛА нарушение алгоритмаУЗАС едва не стало причиной тактической ошибки, поскольку в сознании многихврачей укоренилось мнение о том, что тромб, который мигрирует в лёгочноеартериальное русло, первоначально всегда формируется в глубоких венах нижнихконечностей. Это иногда приводит к неправильным действиям врача лучевойдиагностики, когда он ограничивается исследованием вен ниже паховой связки.Действительно,веныголенинередкостановятсязонойпервичноготромбообразования в системе НПВ. Вместе с тем работы ряда отечественных изарубежных исследователей показывают, что возможен первичный тромбозвнутритазовых и подвздошных вен, который при распространении на НПВ можетстать источником массивной ТЭЛА [28, 50, 264, 347, 378].
Более того,клинический опыт свидетельствует о нередком одномоментном возникновениитромбов в венозном русле обеих нижних конечностей (билатеральный тромбоз)либо на разных уровнях одной и той же конечности (биполярный тромбоз) [2, 26,50]. В таких ситуациях врач, обследующий пациента с ТЭЛА, должен быть оченьвнимателен,строгоследоватьпротоколуисследования.Дажевыявивнесомненный тромбоз в какой-либо одной зоне, он обязан исследовать ВСЮсистему НПВ с тем, чтобы избежать диагностических ошибок.Клиническое наблюдение №5Больная М., 48 лет поступила в ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ с направительнымдиагнозом геморрагический инсульт, левосторонний гемипарез, флотирующий тромб левойподколенной вены, ТЭЛА мелких ветвей.
Из анамнеза известно, что 7 дней назад поступила вотделение неврологии одной из клинических больниц г. Москвы с геморрагическим инсультом,130левосторонним гемипарезом. На 6 сутки появились признаки тромбоза глубоких вен левойголени, ТЭЛА без выраженных гемодинамических и дыхательных нарушений. При УЗАСвыявлен тромбоз вен левой голени с флотацией проксимальной части тромба в подколеннойвене длиной 5 см. Пациентка переведена в наш стационар.В приёмном отделении выполнены Эхо-КГ (систолическое давление в правых отделахсердца 40 мм рт.ст.), при УЗАС подтвержден диагноз тромбоза вен голени и подколенной веныслева, но врач лучевой диагностики, как и его коллега из лечебного учреждения, в которомпациентка находилась ранее, не осмотрел илиокавальный венозный сегмент.
Было приняторешение назначить профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов, выполнитьимплантациюкава-фильтравсвязисвысокойвероятностьюповторнойТЭЛАиневозможностью адекватной антикоагулянтной терапии из-за геморрагического инсульта. Вовремяпроведенияпредварительнойретрограднойилиокавографиидляопределениярасположения почечных вен обнаружен флотирующий тромб, исходящий из левой внутреннейподвздошной вены, верхушка которого достигала правого предсердия (рисунок 4.14).Выполнена трансягулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены (рисунок 4.15).Рисунок 4.14 - Ретроградные каваграммы: протяжённый флотирующий тромб(указан стрелками), достигающий правого предсердия, при введении131контрастного препарата под давлением тромб «складывается» и верхушка егосмещается в инфраренальный отдел НПВ (указан стрелкой)Рисунок 4.15 - Тромб, удалённый из НПВ во время эндоваскулярной катетернойтромбэктомииВ данном наблюдении у пациентки после инсульта развился симультанныйтромбоз илиокавального сегмента и тромбоз глубоких вен левой голени,распространяющийся на подколенную вену.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
