Диссертация (1174200), страница 25
Текст из файла (страница 25)
В случае дистального продолженного тромба (не опухолевого, а«коагуляционного») чаще всего приходится осуществлять вмешательство на этойвенозной магистрали, как это следует из другого нашего наблюдения.Клиническое наблюдение №9Больной М., 75 лет, поступил в клинику с признаками тромбоза глубоких вен нижнихконечностей. Симптомов ТЭЛА не было. На УЗАС обнаружены признаки посттромботическихизменений вен левой нижней конечности до уровня поверхностной бедренной вены,тромботическаяокклюзияподвздошно-бедренноговенозногосегментасправасраспространением тромба на НПВ, в том числе на супраренальный отдел, где определить егохарактер не представляется возможным. При каваграфии нижняя полая вена окклюзивнотромбирована до ренального отдела, левая почечная вена контрастируется, правая нет.
Поданным КТ органов брюшной полости (рисунок 4.35, 4.36) выявлена опухоль правой почки 72 80мм, опухолевый тромб правой почечной вены, распространяющийся на супраренальныйотдел на 3,8 см.Рисунок 4.35 - МСКТ в прямой проекции: опухолевый тромб (указан стрелкой) ивторичный коагуляционный тромб в инфраренальнеом отделе нижнейполой вены (указан двумя стрелками).155Рисунок 4.36 - МСКТ в прямой проекции: опухоль почки (указана стрелкой),опухолевый и вторичный коагуляционный тромбы в инфраренальнеом отделенижней полой вены (указан двумя стрелками)По данным перфузионной сцинтиграфии легких имеется картина нарушения перфузииобоих легких по сегментарному и субсегментарному типу. При ультразвуковом исследованииорганов брюшной полости левая почка без патологии, в правой в среднем и нижнем сегментахопределяется образование 7,2 - 6,6 см.
Правая почечная вена тромбирована, тромб на 4 смпереходит на нижнюю полую вену. Ниже него определяется тромбоз НПВ до уровня правойгонадной вены. При Эхо-КГ - признаки легочной гипертензии, систолическое давление 33 ммрт. ст.Больной оперирован, выполнена лапаротомия. Большую часть правой почки занимаетопухоль, выделена НПВ, выше почечных вен в ней определяется плотный опухолевый тромбразмерами 6 х 5 х3 см, инфраренальный отдел вены тромбирован.
После взятия в турникеты вен(рисунок 4.37) и лигирования правой почечной артерии рассечена стенка правой почечной веныс переходом на нижнюю полую вену. Опухолевый тромб удален (рисунок 4.40), флеботомияушита (рисунок 4.38). Произведена пликация НПВ механическим швом (рисунок 4.39).Послеоперационное течение гладкое, выписан на амбулаторное лечение с рекомендациейприема Варфарина.156Рисунок 4.37 - Обойдена и взята на держалкинижняяполаявенавсупра-иинфраренальном отделахРисунок 4.38 - Флеботомия ушита (указанадвумя стрелками) после резекции участкаНПВ в зоне впадения правой почечной вены,обозначена левая поченая вена (голубойстрелкой)157Рисунок 4.39 - Зона пликации НПВ (указанастрелками)Рисунок 4.40 - Удалённая почка с опухолью и опухолевый тромб158В приведенном наблюдении опухолевый тромб, исходящий из правойпочечной вены значительно затруднил отток венозной крови по НПВ и явилсяодной из причин тромботической окклюзии инфраренального её отдела.Распространенный«коагуляционный» тромбозпослеудаленияво времяоперации, практически, наверняка в ближайшем послеоперационном периоде,когдаопасностьгеморрагиивынуждаетиспользоватьнизкиедозыантикоагулянтов, стал бы быстро нарастать.
Это создавало высокий риск ТЭЛА.Вот почему было принято решение о пликации нижней полой вены, чтообеспечилобезопасностьпациентапослеоперативноговмешательства.Дальнейшая терапия НМГ способствовала благоприятному течнию венозноготромбоза.Ранее представленные клинические случаи внесены в таблицу 4.2.Таблица 4.2 - Характер патологии и особенности оперативного вмешательства упациентов, оперированных по поводу опухолевых тромбов№ п/п,пол,возрастХарактеропухолиЛокализацияопухолевоготромбаХирургическийдоступСрединная лапаротомия,правосторонняторакотомия1.
Ж, 45ЛейомиомаматкиПовздошныевены,НПВ,правые отделы сердца2. Ж, 52ЛейомиомаматкиПоздошныеСрединнаявены и НПВ лапаротомиянауровнепеченочныхвенОсобенностиоперативноговмешательстваВыделениеНПВ,флеботомия,удалениебольшей части тромбачерезатриотомиювусловияхпережатияполых вен. Экстирпацияматки.Удаление тромба черезфлеботомию на НПВ,экстирпация матки.159Продолжение таблицы 4.23. Ж, 53ДеструиНПВ, правоерущий лейо- предсердиемиоматозматкиибрюшнойполостиСрединнаялапаротомия,правосторонняяторакотомияУдалениеопухолевыхузлов, удаление тромбачерезатриотомиювусловияхпережатияполых вен.
Экстирпацияматки.4. М, 57Рак правой Правая почечпочкинаявена,НПВ, правоепредсердиеДвусторонняясубкостальнаялапаротомия,правосторонняяторакотомияМобилизацияпочки,лигированиепочечнойартерии, удаление тромбаиз предсердия в условиях пережатия полыхвен, тромбэктомия изНПВ, нефрэктомия.5. М, 59Раклевой Левая почеч- Двусторонняяпочкинаявена, субкостальнаяНПВ, правое лапаротомияпредсердиеЧастичная мобилизацияпочки,лигированиепочечнойартерии,мобилизацияинтраперикардиальнойчастиНПВпослерассечениядиафрагмыудалениетромбаизпредсердияиНПВ,нефрэктомия.6.
М, 75Рак правой ОпухолевыйСрединнаяпочкитромб правой лапаротомияпочечной вены и НПВ,«коагуляционный» тромбинфраренальногоотдела НПВУдалениеопухолевоготромба, тромбэктомия изинфраренального отделаНПВ, пликация НПВ,правосторонняянефрэктомия.7. М, 49Рак правой Праваяпочкипочечная вена,НПВ, правоепредсердиеУдалениеопухолевоготромбаизправогопредсердия и НПВ (черезфлеботомию в супраренальномотделеспереходом на почечнуювену),правосторонняянефрэктомия.Правосторонняяторакотомия,бисубкостальнаялапаротомия160Обзорслучаевхирургическоголеченияопухолевыхтромбозов,представленных в таблице 4.2, показывает, что при всем разнообразииклиническихситуацийсуществуютобщиечертысвойственныеэтомупатологическому процессу, так же как и сходные подходы к лечению этойкатегории больных.Во-первых, возникновение опухолевого тромба существенным образомосложняет течение злокачественного или доброкачественного новообразования,делая возможной опасной для жизни эмболию легочных артерий опухолевымиили тромботическими массами.
Это делает необходимым удаление не толькосамого новообразования, но и внутрисосудистого источника лёгочной эмболии.Во-вторых, планируя оперативное вмешательство у данной категориипациентов, следует предусмотреть меры, надежно предотвращающие развитиеинтраоперационной эмболии, что требует выбора оптимального хирургическогодоступа и использования специальных приемов, которые должны обеспечитьневозможность отрыва и миграции вторичных тромбов и внутрисосудистыхновообразований в лёгочное сосудистое русло.В-третьих,распространение опухолевого тромба на значительномпротяжении в правые отделы сердца, требует дополнительного торакальногодоступа, который позволит удалить внутрисердечные опухолевые тромбы вусловиях временной окклюзии полых вен. Если опухолевый тромб проникает вправое предсердие на небольшое расстояние (не более 3-4 см) и не фиксирован кэндокарду, он может быть удалён через разрез в стенке нижней полой вены.
Вэтом случае контроль кровотечения может быть обеспечен наложением турникетана внутриперикардиальную часть нижней полой вены, которая может бытьвыделена из лапаротомного доступа путём рассечения диафрагмы послемобилизации печени.4.4. Повторные вмешательства после имплантации кава-фильтровКава-фильтры с момента их создания продолжают активно использоватьсядля предотвращения ТЭЛА при венозном тромбозе, что подробно изложено нами161в главе 3. Как и любое хирургическое вмешательство, его имплантация можетсопровождатьсяосложнениями.Внастоящеевремяприиспользованиипункционного доступа раневых осложнений практически не бывает.
Особенностиконструкции некоторых фильтров могут обусловить повреждение окружающихНПВ органов и тканей, вызывая вторичные нежелательные явления: болевойсиндром,желудочно-кишечныекровотечения,пенетрациюэлементовконструкции в аорту или печень, что реально угрожало жизни пациентов. Крометого, в ряде случаев (они не будут представлены в этом разделе) нам приходилосьпроводить открытые операции при некорректной имплантации, смещениифильтраилиневозможностиэндоваскулярногоудалениявременноустановленного устройства.В подавляющем большинстве этих наблюдений пациенты ранее былиоперированы в различных клиниках Москвы или других городах России иближнего зарубежья.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
