Диссертация (1174200), страница 28
Текст из файла (страница 28)
В трудных нестандартных клиническихситуациях хирург имеет возможность воспользоваться одним из довольнообширного арсенала открытых или эндоваскулярных оперативных вмешательств.Выбор той или иной операции следует осуществлять с учётом вида тромба, еголокализации, наличия или отсутствия предшествующей ТЭЛА, состояниясердечно-лёгочного резерва и коморбидного статуса пациента.177Глава 5. АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ КАК СПОСОБПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ТЭЛА И ЕЁ РЕЦИДИВАОсновой лечения пациентов с венозным тромбозом и ТЭЛА служит терапияантикоагулянтами [182, 197, 211]. Их использование должно: 1) предотвращатьраспространение тромбоза в проксимальном и дистальном направлении, 2)способствоватьвосстановлениюпроходимостивенозногоилёгочногоартериального русла, 3) не допускать появления тромбов, которые могли быпослужить источником ТЭЛА, 4) устранять опасность рецидива венозноготромбоза и ТЭЛА, 5) сопровождаться минимальным риском геморрагическихосложнений.
С точки зрения рассматриваемой проблемы значение имеют 3, 4 и 5задачи, возможности решения которых мы постараемся рассмотреть в настоящейглаве.5.1. Роль антикоагулянтной терапии в предотвращении легочной эмболии(обзор литературы)Применению антикоагулянтов в качестве метода лечения венозноготромбоза и ТЭЛА уже более 50 лет, разработка и внедрение в клиническуюпрактику всё новых лекарственных средств, обладающих антикоагулянтнойактивностью, свидетельствует о его эффективности.Исследование, проведенное ещё в 1960 году Barritt D.W.
и Jordan S.C.,показало [85], что отсутствие антикоагулянтной терапии у пациентов с острымвенозным тромбозом сопряжено с 50% риском легочной эмболии и 25% рискомлетального исхода в ближайшие 14 дней от начала заболевания. В основе методалежит прерывание коагуляционного каскада и прекращение тем самым процессатромбообразования.Современные представления о функционировании системы гемостазапозволяютосуществитьвыборлекарственныхсредствдляпроведенияконсервативной терапии больным с острым тромбозом в системе НПВ.Сутьпроцесса свертывания крови заключается во взаимодействии белков плазмы178(факторов свертывания) и форменных элементов крови (тромбоциты) споврежденным эндотелием или субэндотелиальными структурами.
Первыми наповреждениеэндотелияреагируюттромбоциты.Вдальнейшем,тромбообразование поддерживает дисбаланс в плазменном звене коагуляции нафоне ингибирования фибринолитической системы. Ключевым ферментомсвертывания крови служит тромбин [120]. Во-первых, он обеспечиваеттрансформациюфибриногенавнерастворимыйфибрин,составляющийструктурную основу тромба. Во-вторых, принимает активное участие винициации гемокоагуляции за счет положительных обратных связей. Так,тромбин активирует факторы V, VIII, тем самым значительно ускоряя своесобственное образование, воздействует на тромбоциты, а также, возможно,факторы VII и XI [39, 41].
Именно поэтому антикоагулянты в течение многих летостаются основными лекарственными средствами, применяемыми в лечениибольных с венозным тромбозом и ТЭЛА.Принципыантикоагулянтнойтерапии.Концепцияиспользованияантикоагулянтов у пациентов с тромбозом в системе НПВ и ТЭЛА условновключает их назначение в «остром» периоде болезни (до 10-14 дней),«отсроченном» (до 3 мес.) и «расширенном» периодах [146]. В проведениипервого и второго этапов терапии нуждаются все без исключения пациенты как сТЭЛА, так и ТГВ независимо от его распространенности [182, 197, 211, 242, 266,285, 369]. Решение о назначении «расширенного» (в ряде случаев пожизненного)использования антикоагулянтов принимают индивидуально [36, 251].
Задачамипервого периода терапии является прерывание коагуляционного каскада, чтопредупреждает повторение легочной тромбоэмболии, второго и третьего профилактика ранних и поздних рецидивов [227, 302].ТЭЛА представляется тяжелым, нередко инвалидизирующим, а порой ифатальным осложнением ТГВ, риск развития которого выходит далеко за рамкиострого периода. Выживаемость среди пациентов с ТЭЛА и венозным тромбозомк 7 суткам заболевания составляет 59% и 96% соответственно, через 1 месяц 56% и 94%, а через 1 год - 48% и 85% [160]. Более 4% больных повторно179госпитализируют в стационар с аналогичными симптомами в течение первогогода с момента эпизода легочной эмболии, при этом 80% из них поступают уже втечение первых двух месяцев с момента предыдущего нахождения в лечебномстационаре [217, 376].Судя по данным литературы, по-прежнему остаются нерешеннымивопросы, связанные с предполагаемой длительностью «расширенного» периодапрофилактики, продолжается поиск каких-либо прогностических факторов,влияющих на неё.
Около 11% больных, спустя год с момента первого эпизодавенозной тромбоэмболии, имеют рецидив заболевания, через 5 лет - 29,1% [285].Основными предикторами возможного повторения заболевания, являются, помнению ряда авторов, ранее имевшие место эпизоды венозного тромбоза и ТЭЛА.Более того, они не равнозначны в сравнении между собой [67, 111]. По мнениюCarrier M. с соавт. (2010), пациент, имевший ранее помимо венозного тромбозалегочную эмболию, имеет в будущем риск смертельной эмболии в 2-3 раза вышечем в случае, если бы ранее у него она отсутствовала [100].Все большее внимание при определении длительности антикоагулянтнойпрофилактики в «расширенном» режиме теперь уделяют установлению причины(фактора риска), приведшему к венозному тромбозу.
Риск прежде всего рецидиватромбоза и, возможно, ТЭЛА выше при наличии у пациента неустранимогофактора риска, что несомненно должно оказывать влияние, на продолжительностьантикоагулянтнойтерапии.Рядавторовотмечают,чтопослеотменыантикоагулянтов, в случае, если причиной тромбоза ранее был устранимыйфактор, ожидаемый риск рецидива в течении года составляет 3 - 5%, принеустранимом, например, наличие онкологического заболевания, возрастает до10% - 15%, при неустановленном - около 10% в течение 2 лет наблюдения и до30% в течение 5 лет[67, 109, 111].Прием антагонистов витамина К в течение 18 месяцев (длительное лечение)пациентами, получившими ранее стандартное 6 месячное лечение по поводуидиопатического,впервыевозникшегоэпизодавенознойтромбоэмболии,позволило снизить частоту рецидива тромбоза с 13,5% (плацебо-группа) до 3,3%180(р=0,001). Прекращение терапии и наблюдение за пациентами в течение 42месяцев показало выравнивание частоты рецидива тромбоза и ТЭЛА в обеихгруппах до 24% и 20,8% соответственно [111].
Таким образом остается неяснойтактика у этих пациентов – продолжать ли приём лекарственных средств, а если да, то как долго?Помимо учета факторов риска развития тромбоза в качестве предикторовего рецидива, некоторые исследователи отдают предпочтение определению вдинамике уровня D-димера [272, 272, 352, 365], его комбинации с исследованиемметодом ультразвукового ангиосканирования степени реканализации венозныхмагистралей нижних конечностей [273], анализируют степень восстановленияпроходимости лёгочных артерий после перенесенного эпизода ТЭЛА [148].Проводятся попытки построения шкал (моделей), с помощью которых будетвозможным персонализация определения длительности «расширенного» периодаиспользования антикоагулянтов.Модели «Vienna prediction score», «DASH score», «HER DOO-2» включаюттакие разнообразные параметры как возраст и пол пациента, индекс массы тела,данные о распространенности тромбоза, наличии либо отсутствии лёгочнойэмболии, злокачественного новообразования, отёка конечности, уровень D димера.
На основании полученных числовых данных проводят анализ степенириска рецидива заболевания [130, 339, 341].Используемые средства.Антикоагулянтныесвойстванефракционированного гепарина (НФГ) известны уже более века, после открытияего J. McLean [304]. Механизм действия, благодаря его структуре, заключается вактивации антитромбина, что приводит к инактивации факторов Xа, IXа, XIа,XIIа, калликреина, ингибированию различными путями тромбина, а такжеподавлению агрегации тромбоцитов [4, 39, 164, 170]. В связи с развитием вкратчайшие сроки эффекта от его парентерального введения и не позднее часапосле подкожного, нефракционированный гепарин используется на начальномэтапе лечения с целью скорейшего достижения гипокоагуляционных показателей.Большинство авторов единодушны во мнении, что непрерывный внутривенный181путь введения наиболее эффективен [27, 41, 50, 174], частота рецидива тромбозане превышает 5,2%.
Вне зависимости от выбранного пути введения, необходимтщательныйлабораторныйконтроль(активированногочастичноготромбопластинового времени) проводимой терапии [50, 149, 176, 178, 340]. Дажепри этом частота случаев геморрагических осложнений достигает 8%, что помнению ряда авторов может быть связано не столько с передозировкой препарата,сколько наличием у пациента факторов риска их возникновения [99, 367].Низкомолекулярныенеблагоприятныхэффектовгепариныихпозволяюттяжеловесного,избежатьмногихдлинноцепочечногопредшественника. Благодаря структуре они обладают преимущественной анти-Xaфактор активностью [4, 71, 92, 112, 220, 361] и в гораздо меньшей степениантитромбиновой, не имея в том числе влияния и на тромбоциты.
Малые размерымолекулы приводят к их высокой биодоступности при подкожном введении, онилегко дозируются в зависимости от массы тела, не требуют лабораторногоконтроля. Применение подкожно даже однократно в сутки, как минимум столь жеэффективнокакинефракционированногогепаринапутемнепрерывнойвнутривенной инфузии и значительно безопаснее. Рецидив тромбоза возникает в1,6 – 7,1%, геморрагические осложнения не более чем в 3,6% случаев [41, 50, 98,138, 173, 191, 192, 197, 222–224, 231, 243]. Стало возможным амбулаторноелечение больных не только с венозным тромбозом, но и с ТЭЛА среди пациентовс низким риском летального исхода на основании индекса PESI [216, 219, 226,306, 363, 364], что повлекло за собой существенное снижение затрат на лечение[316, 355].Назначение антагонистов витамина К на амбулаторном этапе спрофилактической целью давно уже стало стандартом лечения пациентов свенозным тромбозом и/или ТЭЛА.
Многочисленными исследованиями доказано,что использование их под контролем международного нормализованногоотношения (МНО) в терапевтическом коридоре от 2,0 до 3,0 эффективно (частотарецидива заболевания около 1-2%) и безопасно. Доказанная минимальнаяпродолжительность их применения должна составлять 3 месяца [86, 196, 197]. Его182сокращение сопряжено с резким увеличением частоты рецидива с 5,4% до 20,1%на 100 пациенто-лет (при двухлетнем периоде наблюдений) [94].Вместе с тем большинство авторов отмечали ряд неудобств, связанных сприменением антагонистов витамина К - это необходимость соблюдать диету,проводить тщательный лабораторный контроль, как на начальном этапе лечения при их комбинации с гепаринами, так и в последующем, при автономном ихиспользовании, отсутствие этих условий чревато тяжелыми геморрагическимиосложнениями [91, 100, 135, 165, 245, 268, 349, 356].Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), вышедшие на рынок более 5лет назад, существенно потеснили клинические позиции антивитаминов К.
Внастоящее время они представлены двумя классами препаратов - ингибиторы Хафактора (ривароксабан, апиксабан и их аналоги) и тромбина (дабигатранаэтексилат),основнымпреимуществомкоторыхпомимооральногопутиприменения следует признать наличие стандартной дозировки, независящей отпочечнойфункции(учитыватьнеобходимотолькослучаипочечнойнедостаточности) и отсутствие необходимости в лабораторном контроле [66, 84,177, 197].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
