Диссертация (1174200), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Кроме того,поскольку в данном случае у пациентов с двусторонними флотирующимитромбами при поступлении в данных будет присутствовать два наблюдения, всвязи с чем предпосылка о независимости наблюдений нарушится, чтобыизбежать смещений, связанных с этим, мы будем оценивать регрессию состандартнымиошибками,кластеризованнымипоиндивидуумам.Экспонированные значения коэффициентов, полученных по результатам оценкирегрессии Кокса для каждой объясняющей переменной, будут показыватьотношениерисковуменьшениядлинысвободнойчаститромба:длякатегориальной переменной - среди данной категории пациентов по сравнению сгруппой пациентов, относящихся к базовой категории данной переменной; для198количественной переменной - в среднем, при увеличении значения переменной наединицу.Поскольку использование категориальной переменной возраста не выявилозначимых различий между отдельными возрастными группами в вероятностиуменьшения длины свободной части тромба, а также в связи со статистическойнезначимостью переменных для ряда факторов тромбоза и переменной длясредней дозы НФГ, мы приводим результаты оценки без них, тем болееисключение этих переменных не влияет существенным образом на коэффициентыпри остальных переменных и их статистическую значимость.Приводя анализ полученных результатов, нами были выявлены одинаковыестатистические закономерности.
Тем самым, было подтверждено практическоенаблюдение,когданафонеантикоагулянтнойтерапиипроисходиттрансформация флотирующего тромба в пристеночный при исключении случаевотрыва его свободной части. Механизмом этого является фиксация свободнойчасти к стенке вены с сохранением его уровня и переходом в неэмболоопасноесостояние либо ретракция с частичным лизисом, что проявляется уменьшениемего длины либо толщины, как это видно из следующего нашего наблюдения.Клиническое наблюдение №12Больная Ш., 32 лет, переведена в клинику из одного из роддомов Москвы, где 3 дняназад перенесла своевременные роды. В связи с плотным прикреплением плаценты и разрывомлевой боковой стенки влагалища было произведено ручное отделение плаценты и выделениепоследа, ушивание разрывов.
Осложнённое течение родов заставило провести УЗИ брюшнойполости. По результатам ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) выявлен тромбоз НПВ,пациентка переведена в ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ.При поступлении на УЗАС глубокие и поверхностные вены проходимы, тромбов несодержат. В НПВ по правой её стенке в зоне проекции устья правой почечной веныопределяется небольших размеров тромб. При контрастной КТ на уровне устья правойпочечной вены выявляется тромб, исходящий из расширенной до 9-10 мм и окклюзивнотромбированной правой гонадной вены (впадает в НПВ на 8 мм дистальнее правой почечнойвены), верхушка тромба переходит в НПВ на 19 мм и не фиксирована к стенкам сосуда(рисунок 5.1).199Рисунок 5.1 - КТ с контрастным усилением: в НПВ определяется тромб (указанголубой стрелкой) в области устья тромбированной правой яичниковой вены(указана белыми стрелками)Пациенткепроводиласьантибактериальнаяиинфузионнаятерапия,лечениеокситоцином, назначен надропарин кальция по 0,6 два раза в день, при выписке рекомендованприём ривароксабана по 15 мг два раза (грудное вскармливание отменено) во время еды втечение трех недель, затем по 20 мг 1 раз в день.Осмотрена в динамике через 6 месяцев.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. ПриУЗАС начальные признаки реканализации правой яичниковой вены, НПВ проходима, тромбовне содержит (рисунок 5.2). Приём антикоагулянтов рекомендовано отменить.200Рисунок 5.2 - Ультразвуковые ангиосканограммы: в НПВ определяетсянеизмененный кровоток без дефектов контрастирования в ней и область устьяправой яичниковой вены, правая яичниковая вена с признаками начальнойреканализацииВ данномслучаенебольшиеразмеры тромбав НПВ позволиливоздержаться от хирургического вмешательства.
Назначение антикоагулянтовпривело к исчезновению (ретракция или спонтанный лизис либо плотнаяфиксация к венозной стенке) флотирующего тромба.Данныевероятностивыполненногопереходамногофакторногофлотирующеготромбаанализавдляопределенияпристеночныйнафонеантикоагулянтной терапии представлены в таблице 5.4.Таблица 5.4 - Результаты оценки регрессий Кокса для перехода флотирующеготромба в пристеночный (все флотирующие тромбы)Переменная/ КатегорияМужчины (Баз.кат.
- Женщины)Отношение рисков перехода тромба из эмболоопасного внеэмболоопасное состояние [95% доверительныйинтервал]Спецификация(1)(2)(3)(4)0.9990.9860.9450.941[0.766,1.303] [0.755,1.286] [0.726,1.231] [0.722,1.225]201Продолжение таблицы 5.4Возраст (лет)0.9940.9940.990*0.990*[0.985,1.003] [0.985,1.003] [0.981,0.998] [0.981,0.998]Локализация тромбоза на момент поступления в стационар (Баз.кат. - НПВ)2.057*2.030*ПК[1.145,3.698] [1.131,3.644]2.016*1.996*ПВБ[1.131,3.595] [1.135,3.508]1.1141.121ОВБ[0.620,2.003] [0.630,1.996]1.0651.066НарПВ[0.504,2.251] [0.510,2.227]1.7131.733ОбщПВ[0.790,3.715] [0.817,3.675]Локализация тромбоза на момент поступления в стационар (Баз.кат. - Голенно-подколенный сегмент)0.731*0.74[0.543,0.985] [0.548,1.001]0.542***0.549***[0.355,0.827] [0.356,0.844]1.050*Бедренный сегментИлио-кавальный сегментДлина свободной части тромба (см)1.044[1.000,1.091]Длина свободной части тромба (Баз.кат.
- менее 7 см)Более 7 смПациент поступил в стационар в связи сТЭЛА (Баз.кат. - Нет)Кава-фильтр установлен в стационаре(Баз.кат. - Нет)0.515***[1.007,1.094]1.727***[1.198,2.490]0.509***0.595***1.802***[1.257,2.585]0.588***[0.377,0.704] [0.374,0.695] [0.443,0.800] [0.438,0.788]0.295***0.292***0.293***0.291***[0.194,0.449] [0.195,0.439] [0.193,0.443]Тип антикоагулянтной терапии в стационаре (Баз.кат. - Гепарин нефракцинированный)Гепарин в комбинации с Варфарином 0.635***0.632***0.606***[0.469,0.860] [0.469,0.850] [0.449,0.817]НМГ0.7270.7110.674[0.453,1.168] [0.443,1.143] [0.422,1.075]НМГ в комбинации с Варфарином1.1620.8951.029[0.413,3.266] [0.289,2.776] [0.421,2.517]Ривароксабан0.6270.6480.639[0.308,1.274] [0.320,1.309] [0.296,1.379]С какого дня был назначен Варфарин0.887***0.895***0.913*[0.194,0.435]0.603***[0.450,0.809]0.66[0.412,1.057]0.787[0.289,2.143]0.661[0.308,1.419]0.915*[0.813,0.968] [0.823,0.973] [0.836,0.996] [0.841,0.995]Кол-во набл.Псевдо R-квадратp-value (Wald Chi-square stat.)AICBIC4650.052025662628Примечание: * - p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.0014650.0540256126234660.0470257226214660.05025662616202Представленные данные в таблице 5.4 демонструруют, что:1) Вероятность перехода флотирующего тромба в пристеночный,существенно выше для начально более низких уровней тромбоза: по сравнению сНПВ, в случае исходной локализации тромба на уровне подколенной иповерхностной бедренной вен, эта вероятность выше в 2 раза.
В целом дляфлотирующих тромбов, вероятность перехода в пристеночный тромб для исходнорасположенных в голеноподколенном сегменте в 1,8 раза выше, чем тромба,расположенного в илиокавальном сегменте.2) Вероятность уменьшения свободной (флотирующей) части тромбалибо его трансформация в пристеночный в среднем, была больше для исходноболеепротяженныхтромбов:каждыйдополнительный1смисходнойпротяжённости увеличивает вероятность уменьшения его длины в процесселечения в 1,05-1,06 раза (на 5-6%). Переход тромба в неэмболоопасное состояние,в среднем, более вероятно для исходно более длинных тромбов: для тромбовболее 7 см длиной эта вероятность в 1,7-1,8 раза выше, чем для менее длинныхтромбов, при прочих равных условиях.3) Вероятностьпереходаисходнофлотирующеготромбавпристеночный у пациентов, перенесших на догоспитальном этапе ТЭЛА в 1,7 разаниже, чем у пациентов без нее.
Возможно, факт того, что пациент ранее перенёсТЭЛА, отражает наличие у него каких-либо неустановленных нами факторов,которые как повышают вероятность ее возникновения, так и влияют нарезультатытерапии(физическиехарактеристикитромба,активностьфибринолитической системы и т.д.). Так же вероятно, что у таких пациентов,требуется больше времени по сравнению с тем, которое они наблюдались встационаре, чтобы возникли изменения в состоянии тромботических масс.4) Если пациенту в стационаре был установлен кава-фильтр, этоуменьшало вероятность трансформации свободной части тромба в пристеночнуюформу в 3,4 раза. Вполне вероятно, что в данную группу пациентов попали те, укоторых имелись противопоказания для антикоагулянтной терапии вообще либодля назначения терапевтических доз препаратов.2035) С удлинением срока до назначения варфарина на 1 день (от моментаначала использования НФГ) вероятность уменьшения свободной части тромбауменьшается в 1,1 раза (на 10%), то есть у пациентов, которым АВК назначалсяпозже, длина свободной части тромба уменьшалась реже, т.е.
флотирующийтромб реже становился менее опасным.В таблице 5.5 представлены результаты многофакторного анализа оценкивероятностиуменьшениядлинысвободнойчаститромбанафонеантикоагулянтной терапии.Таблица 5.5 - Результаты оценки регрессий Кокса для уменьшения длинысвободной части тромба при всех флотирующих тромбахПеременная/ КатегорияМужчины (Баз.кат. - Женщины)Отношение рисков уменьшения длины свободнойчасти эмболоопасных тромбов [95% доверительныйинтервал]Спецификация(1)(2)(3)(4)0.9880.9881.0031.008[0.775,1.259] [0.775,1.260] [0.790,1.273] [0.794,1.280]0.9920.992*0.991*0.991*[0.984,1.000] [0.984,1.000] [0.984,0.999] [0.984,0.998]Локализация тромбоза на момент поступления в стационар (Баз.кат.
- НПВ)8.810***Голень 7.757***[4.464,13.477] [5.148,15.077]1.956***ПК 1.996***[1.199,3.320] [1.178,3.249]2.040***ПВБ 2.061***[1.267,3.352] [1.260,3.304]1.5231.515ОВБ[0.939,2.469] [0.938,2.446]1.5461.535НарПВ[0.873,2.739] [0.870,2.706]1.561.546ОбщПВ[0.745,3.268] [0.749,3.190]Локализация тромбоза на момент поступления в стационар (Баз.кат. - Голенно-подколенныйсегмент)0.8630.875Бедренный сегмент[0.637,1.170] [0.646,1.184]0.634*0.645*Илио-кавальный сегмент[0.433,0.929] [0.439,0.947]Длина свободной части тромба (см)1.0381.063*Возраст (лет)[0.997,1.080]Длина свободной части тромба (Баз.кат. - менее 7 см)Более 7 см[1.024,1.083]1.3991.446*204Продолжение таблицы 5.5Пациент поступил в стационар в связи сТЭЛА (Баз.кат.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
