Диссертация (1174200), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Далеко невсе пациенты после госпитального этапа лечения ведут себя подобным образом. Вполе нашего внимания попала молодая женщина из врачебной семьи, котораяпринимала варфарин в течение 1,5 лет в связи с перенесенным послегинекологического вмешательства подвздошно-бедренным венозным тромбозом.За это время она ни разу (!) не сдавала анализ крови на МНО. Значения этогопоказателя оказались равны 15, хотя никаких жалоб не предъявляла и, к счастью,не были отмечены геморрагические осложнения. С другой стороны, в нашуклинику регулярно госпитализируются пациенты с кровотечениями различнойлокализации, принимающие АВК. Нами были анализированы 40 пациентов сгеморрагическими осложнениями терапии варфарином.Среди них чаще214встречались женщины - 57,5%, средний возраст пациентов составил 62,2±16,2года.
Пациенты были сопоставимы по первичной локализации венозноготромбоза и факторам риска, повлекших его развитие. Частота большихкровотечений, как и ожидали, среди госпитализированных пациентов быласущественно выше - 87,5% (35 больных). Наиболее часто наблюдали обширныегематомы мягких тканей туловища и забрюшинного пространства (35,0%госпитализированных), макрогематурию (15,0%), внутричерепное кровоизлияние(12,5%), желудочно-кишечное кровотечение различной локализации (10,0%), вжалобах пациентов превалировала соответствующая симптоматика. При этомсредние значения МНО находились в пределах 8,8±2,6 не имея между собойдостоверных различий в зависимости от локализации источника.
Иными словами,не уровень гипокоагуляции определяет развитие осложнения, а наличие той илииной коморбидной патологии. Все большие геморрагические осложнениятребовали плазмотрансфузии с целью коррекции гипокоагуляции, 23 пациента(67,5%) потребовали гемотрансфузии, а 8 больных - оперативного вмешательствас целью остановки кровотечения. Несмотря на проводимую терапию, в 7,5%случаев зафиксирован летальный исход.Кроме этого, с 2012 по 2019 годы нами прослежены повторныегоспитализации наших пациентов соответственно в сроки от 1,5 до 5 лет.
Всего вклинику были госпитализированы 66 пациентов, что составило 4,8%. Иныхслучаев госпитализации в процессе наблюдения за ними (в том числе прителефонном контакте) не установлено. Поводом к госпитализации стал рецидиввенозного тромбоза у 34, при этом у 4 ведущим проявлением были симптомыхарактерные для ТЭЛА. Еще у 30 верифицирован тромбоз нижней полой вены докава-фильтра, который ранее был нами установлен, а у 2 - эмболия в кава-фильтр.Таким образом, общая частота тромботических событий среди наших пациентов спериодом наблюдения от 1,5 до 5 лет составила 4,8%.
Из них, частота рецидивавенозного тромбоза - 2,5%, тромбоэмболия легочных артерий (либо ее рецидив) 0,3% от общего числа наблюдающихся, или 11,8% от числа больных с рецидивомтромбоза в системе нижней полой вены, тромбоз кава-фильтра - 10,3%. С другой215стороны, частота рецидива в зоне кава-фильтра достигает 45,5% от общего числатромботических событий. Мы понимаем, что это деление весьма условно, так какего тромбозу может предшествовать рецидив в ином сегменте нижней полой веныи эпизод эмболии в него.
Тем не менее, поставленной задачей было установить вкакие сроки рецидивы возникают чаще и получали ли пациенты антикоагулянты.В таблице 5.7 представлены данные о терапии на момент повторениятромботического события.Таблица 5.7 - Частота рецидива тромбоза в амбулаторном периоде в зависимостиот типа вторичной профилактикиПолучаемое лечениеАВК без контроля илиничего1АВК под контролемМНО2НМГ в промежуточнойдозе3ПОАК4Всего:Частотаn (%)Число случаевс даннымвидом терапии(% рецидива)42 (63,6%)211 (19,9%)7 (10,6%)289 (2,4%)11 (16,7%)429 (2,5%)6 (9,1%)422 (1,4%)Критерий Фишераφр6,781р1-2 < 0,017,148р1-3 < 0,010,171p2-3 > 0,058,148р1-4 < 0,010,956p2-4 > 0,051,254p3-4 > 0,0566 (100%)Из представленных данных следует (таблица 5.7), что наиболее частойпричиной рецидива тромботических событий у наших пациентов было отсутствиеадекватно проводимой вторичной профилактики. Учитывая, что наиболее частобесконтрольный прием сопоставим с его отсутствием (значения МНО много нижецелевого коридора 2,0 – 3,0), а также то, что распределение среди пациентов,получающих антагонисты витамина К и ничего не получающих примерно 50:50,данные о них представлены вместе.
Контролируемый прием непрямых216антикоагулянтов не менее эффективен более современных лекарственныхсредств. Данные о сроках повторения тромбоза представлены в таблице 5.8.Таблица 5.8 - Сроки повторения тромботических событий у анализируемыхбольныхДлительностьТромбоз НПВ доРецидив тромбозакава-фильтраи ТЭЛА(n – 30)(n – 36)амбулаторного этапаЧастота случаев (%)Частота случаев (%)До 30 суток13 (43,3%)3 (8,3%)31 - 90 суток4 (13,3%)9 (25%)91 - 180 суток3 (10%)3 (8,3%)181 - 365 суток3 (10%)1 (2,8%)1 - 3 года5 (16,8%)8 (22,2%)3 - 5 лет1 (3,3%)6 (16,7%)Более 5 лет1 (3,3%)6 (16,7%)Всего30 (100%)36 (100%)Полученныеданные(таблица5.8)показываютразнуюдинамикутромботических событий во времени у пациентов двух анализируемых групп.Так, например, в течение первого месяца после имплантации кава-фильтра, у 13(43,3%) пациентов развился его тромбоз, а к концу третьего - уже у каждоговторого.
Это может быть связано с невозможностью в ряде случаев из-захарактера сопутствующей патологии проводить полноценную профилактикурецидива тромбоза. Анализ терапии у этих 13 пациентов показал, что половина изних получали антагонисты витамина К без адекватного контроля либо терапиявообще отсутствовала, 2 (15,4%) – получали непрямые антикоагулянты иконтролировали значения МНО, у 3 (23,1%) и еще 2 (15,4%) пациентов былиназначены низкомолекулярные гепарины и ПОАК.
В последующем частота такихсобытий остается примерно на одном уровне.217Наши результаты были частично подтверждены анализом 119 поступившихк нам больных с тромбозом нижней полой вены до кава-фильтра, который былустановлен ранее в различные сроки (до 22 лет), что представлено в таблице 5.9.Таблица 5.9 - Сроки с момента имплантации кава-фильтра до его тромбоза упоступивших больныхТромбоз НПВ доСрок с моментаимплантациикава-фильтра(n - 119)Частота случаев (%)До 30 суток32 (26,9%)1 - 3 мес10 (8,4%)3 - 6 мес4 (3,4%)6 - 12 мес16 (13,4%)1 - 3 года18 (15,1%)3 - 5 лет12 (10,1%)Более 5 (до 22 лет)27 (22,7%)Всего119 (100%)Данные таблицы 5.9 показывают, что около 1/3 всех тромбозов в зоне кавафильтра возникают в первый месяц с момента его установки.
Кроме того, впоследующем его наличие является одним из факторов риска рецидива тромбозаи, вероятно, может рассматриваться в том числе при наличии дополнительныхпровоцирующих моментов к пролонгированию приема антикоагулянтов. Анализприема последних, пациентами данной группы, выявил сходные результаты сданными, представленными в таблице 5.7. Нередко (9,2% случаев), пациентыиспользуют с профилактической целью дезагреганты, что не может считатьсяэффективным.Среди больных без хирургической профилактики, в первый месяц частотаретромбоза относительно не высока, тогда как концу третьего стремительновозрастает. Это может быть связано с неправильным выбором требуемой218длительности вторичной профилактики, недооценкой факторов риска, повлекшихразвитие тромбоза.
Более того, уже через год с момента первого эпизода,стабильно высокой сохраняется ежегодная частота повторений тромбоза всистеме нижней полой вены. Нами изучены факторы риска у пациентов срецидивом тромбоза. Как и ожидали, у 51,8% он ранее, несмотря не предпринятоеобследование, установлен не был, у 26,3% - имела место онкопатология, в томчислеверифицированнаявпоследующиегоды.Такжеприсутствовалитромбофилия и некоторые временные факторы, такие как травма и перенесеннаяоперация.У подавляющего числа пациентов, как в случаях тромбоза кава-фильтра, таки без ранее выполненной профилактики, рецидивы тромботических событий вотдаленном периоде (от года и далее) возникают у тех, кто не принимаетантикоагулянты, либо вынужден временно отменить их в силу ряда причин.Такими могут быть болевой синдром абдоминальной локализации, эпизодкровотечения, посещение стоматолога либо, как у одного из наших пациентов,направляющегося на отдых, невозможность их приема вследствие изъятия припроцедуре таможенного контроля.
Важную роль играет приверженность пациентак лечению, что также отмечают ряд наших коллег [62].Так, из всех нашихпациентов с повторными эпизодами тромбоза, лишь 8 (12,1%) ранее имели эпизодТЭЛА различной тяжести. Страх ее повторения заставляет их следоватьуказаниям и подчас, даже вопреки им, продолжать прием антикоагулянтов, чтоположительно отражается на результатах.Таким образом, рецидив венозного тромбоза, который привёл или былчреват возникновением ТЭЛА в подавляющем большинстве наблюдений былсвязан либо с преждевременным прекращением приёма антикоагулянтов,бесконтрольным их использованием либо применением их «по требованию», тоесть тогда, когда пациенту казалось, что это необходимо в связи с изменениемсамочувствия.Полученныеданныепозволяютутверждать,чтоэффективноепредотвращение рецидива венозного тромбоза и ТЭЛА в отдалённом периоде219зависят не от вида использованного антикоагулянта, а от чёткого выполненияпациентом врачебных рекомендаций, правильного их дозирования и регулярногоиспользования на протяжении необходимого периода времени.Вопросодлительностипрофилактикирешаетсясучетомраспространенности тромботического процесса в системе НПВ, наличия егоосложнений,факторовриска,ставшихпричинойегоразвития.Приизолированном, впервые возникшем тромбозе глубоких вен голени считаем 3-хмесячную профилактику рецидива достаточной.
В случае первого рецидиватромбоза любой локализации, при впервые возникшем тромбозе иной егораспространенности (проксимальный тромбоз), эпизоде легочной эмболииминимальным необходимым сроком профилактики считаем 6 месяцев, приповторном и более рецидиве - не менее года. Все устранимые факторы риска неоказывают как правило влияние на длительность профилактики, во всех случаяхнеустранимых(какнапримернаследственнаятромбофилия,онкология,выполненная имплантация кава-фильтра) вопрос о пролонгировании срокавторичной профилактики решается индивидуально.220Глава 6.
ТАКТИКА ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ТЭЛА И ЕЁ РЕЦИДИВА ПРИВЕНОЗНОМ ТРОМБОЗЕНедопущение лёгочной эмболии - одна из важнейших задач, которые врачобязан решить при лечении пациента с венозным тромбозом. Тактикапредупреждения ТЭЛА, очевидно, должна зависеть от ряда факторов:1. Локализации и характера тромбоза в системе НПВ;2. Наличия ТЭЛА на момент госпитализации;3. Выраженности расстройств гемодинамики и дыхания, вызванных ТЭЛА;4. Наличия и тяжести коморбидной патологии;5. Невозможности или ограничения использования антикоагулянтов.Характер венозного тромбоза представляется доминирующим фактором, имы уделили ему значительную часть диссертационного исследования.
К этому мыещё вернемся в данной главе, но сначала обсудим возможность оценки тяжестиТЭЛА, то есть выраженности гемодинамических и дыхательных расстройств, наоснованииклиническойсимптоматики,данныхрентгеноконтрастныхиультразвуковых методов исследования.6.1. Оценка тяжести ТЭЛАТрадиционно ТЭЛА подразделяют на массивную, подразумевая под этимналичие тромбоэмболов в лёгочном стволе и главных лёгочных артериях, имелкую(периферическую),относявэтугруппупоражениедолевых,сегментарных и субсегментарных их ветвей. Такое деление весьма условно, таккак учитывает только локализацию эмболического поражения, но не её влияниенакардио-респираторныйстатуспациента.Конечно,большиеэмболы,расположенные в главных лёгочных артериях обычно вызывают более значимыенарушения лёгочного кровотока и, тем самым, существенно утяжеляют состояниепациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
