Диссертация (1174200), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Существует определённая зависимость между локализаций ТЭЛА,суммарным объёмом эмболического поражения лёгочного сосудистого русла ивыраженностью клинической симптоматики этого патологического состояния [53,221136]. Но так бывает далеко не всегда. На рисунке 6.1 представлена КТангиограмма одной из наших пациенток, у которой на момент госпитализациивообще отсутствовали какие-либо симптомы, указывающие на ТЭЛА. Тольконаличие признаков венозного тромбоза и кратковременный эпизод потерисознания в анамнезе послужили основанием для выполнения Эхо-КГ, а затем икомпьютерной томографии.
С другой стороны, суммарный гемодинамическийэффект распространённой периферической эмболии и коморбидного статусаспособен обусловить критическое состояние пациента и с относительнонебольшой эмболией. Все эти нюансы клиницист должен учитывать, решаявопрос о способах лечения ТЭЛА и предотвращения её рецидива.Рисунок 6.1 - КТ-ангиограмма больной с бессимптомной ТЭЛА: в лёгочномстволе и обеих главных легочных артериях виден тромбоэмбол (указанстрелками), так называемый тромб-наездник222Известно, что частота клинической манифестации ТЭЛА кардиогеннымшоком достигает 10-20%, приводя к летальному исходу в 66% - 95% случаев [147,182, 278]. Тромболитическая терапия служит высокоэффективным способомвосстановления кровотока в легочном артериальном русле у данной категориибольных [93, 106, 151].
Приблизительно еще у 5% пациентов с ТЭЛАрегистрируютболеедлительные(растянутыевовремени)расстройствагемодинамики и дыхательной функции [147]. Летальность в таких случаяхварьирует от 22% до 53% [147, 244]. Декомпенсация сердечно-легочнойдеятельности в этой группе больных наступает в ближайшие часы, а иногда и днис момента начала заболевания, и раннее назначение тромболитиков у них такжеоправдано [38, 221].Противопоказания для проведения тромболизиса в этойгруппе всегда относительны.Наиболее спорным остается вопрос о характере терапии пациентам с«субмассивным» поражением лёгочного артериального русла, то есть у тех, укоторых имеется распространённое эмболическое поражение лёгочных артерий,но отсутствуют признаки декомпенсации кровообращения.
Доля больных с такойформой достигает 40% [30, 204, 210, 212]. Гемодинамические показатели у этихпациентов стабильны (систолическое АД более 90 мм рт. ст.), у них нет признаковшока, однако иногда наблюдается правожелудочковая недостаточность. В покоемогут отсутствовать дыхательные расстройства. Летальность в этой группепациентов варьирует от 8% до 13% [29, 334].Таким образом, пациентам с жизнеугрожающей эмболией в первую очередьследует попытаться максимально быстро восстановить проходимость лёгочногоартериального русла путём тромболитической терапии или эмболэктомии.
ЕслиТЭЛА не столь опасна, первоочередной задачей становится предотвращениерецидива эмболии, которая может усугубить состояние больного, с помощьюантикоагулянтной терапии либо хирургических вмешательств на магистральныхвенах. Итак, сначала необходимо на основании симптоматики и данныхнеинвазивных методов ответить на вопрос на сколько опасна ТЭЛА, то естькакую эмболию считать «массивной» (опасной для жизни пациента) или223«мелкой»? Каким пациентам показано проведение тромболитической терапии, акому достаточно назначения антикоагулянтов.Для решения поставленных задач нами были отобраны 466 пациентов,имеющихнеобходимыйверифицировалисдляанализаиспользованиемкомплексобследований.рентгеноконтрастныхДиагнозметодик:ангиопульмонографии (АПГ), которая в основном выполнялась до 2013 г., (41пациент) и КТ грудной клетки с внутривенным контрастным усилением (425пациентов).
Ещё в 155 случаях диагноз был подтвержден с использованиемперфузионной сцинтиграфии легких.Поражение легочного ствола, по данным рентгеноконтрастных методов,выявлено у 27 (5,8%), главных легочных артерий - у 245 (52,5%) больных (всего272 наблюдения). При этом 109 из них имели одностороннее поражение правойлибо левой легочной артерии, а 136 - двустороннее. Характер поражения былтакже определен: преимущественно наблюдали неокклюзивный тип - 218 случаев,полная окклюзия одной из артерий была выявлена лишь у 27 пациентов (11%).Наиболее часто встречалась комбинация расположения тромбоэмболов в главныхи долевых либо сегментарных ветвях легочных артерий.У 194 пациентов (41,7%) верифицирована тромбоэмболия долевых исегментарных ветвей легочных артерий; двустороннее поражение у 155 больных,одностороннее - у 39.
Инфарктная пневмония, которая, как правило, уже имеламесто к моменту поступления пациентов в стационар, подтверждена у 96 (20,6%)больных.Онадостоверночаще(р=0,006)развиваласьупациентов,стромбоэмболией мелких ветвей легочных артерий. Частота ее возникновения припериферической ТЭЛА составляла 44,8%, тогда как при массивной - 22,4%.Внашемисследованиимыпопыталисьсоотнестилокализациюэмболического поражения лёгочного артериального русла, установленную приАПГ либо КТ, со степенью выраженности клинических проявлений ТЭЛА иданнымиЭхо-КГ,неинвазивногокакметодаболееоценкичувствительногоигемодинамическихвысокоинформативногопоследствийэтогопатологического состояния. Нами были анализированы: частота дыхания (ЧД),224частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление(САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) в большом кругекровообращения, величина сатурации крови с ингаляцией кислорода и без неё.ДляанализаЭхо-КГбыливзяты такиестандартныепоказатели этогоисследования, как давление в легочной артерии, диаметр легочной артерии,размеры правого желудочка и правого предсердия, толщина правого желудочка,степень коллабирования НПВ на вдохе, величина трикуспидальной регургитации.На основании величины давления в малом круге кровообращения,определённого с помощью Эхо-КГ, 466 пациентов разделены на тех, кто имелзначимую лёгочную гипертензию (более 50 мм рт.
ст.) - 287 пациента иневыраженную (менее 50 мм рт. ст.) - 179 наблюдений. Проведен дисперсионныйанализ соответствия локализации поражения легочного артериального русла,определённыхподаннымрентгеноконтрастныхметодов,клиническихпроявлений и выраженности гемодинамических расстройств в малом круге порезультатам Эхо-КГ. Установлено, что лишь частота дыхательных движенийдостоверно коррелирует (р=0,008) с локализацией ТЭЛА (рисунок 6.2). Во всехостальных случаях различия оказались недостоверны.Рисунок 6.2 - ЧДД в зависимости от локализации ТЭЛА, верифицированной поданным ангиопульмонографии и КТ225Среди пациентов, у которых тяжесть ТЭЛА установлена на основаниирезультатов Эхо-КГ, достоверно с уровнем лёгочной гипертензии коррелирует нетолько ЧДД (р=0,001), но и ЧСС (р=0,0001) и сатурация крови (р=0,006). Данныепредставлены на рисунке 6.3 и 6.4.
Показатели оксигенации крови при дыханииатмосферным воздухом у больных с тромбоэмболией мелких и крупных ветвейоказались равны 93,6±6,4% и 91±6,9% соответственно (р=0,006).Рисунок 6.3 - ЧДД у пациентов с ТЭЛА в зависимости от уровня давления вмалом круге кровообращения, определённого по данным Эхо-КГРисунок 6.4 - ЧСС у пациентов с ТЭЛА, в зависимости от уровня давления226в малом круге кровообращения по данным Эхо-КГВ связи с полученными результатами проведено сравнение показателейЭхо-КГ при различной локализации ТЭЛА. Установлено, что все они (заисключением, как и ожидалось, толщины стенки правого желудочка) достовернокоррелируют с локализацией эмболической окклюзии лёгочных артерий.
Данныепредставлены на рисунке 6.5 - 6.9.Рисунок 6.5 - Уровень лёгочной гипертензии (в мм рт. ст.) у пациентов стромбоэмболией главных и периферических лёгочных артерийНами не оценивались такие эхокардиографические критерии дисфункцииправого желудочка как повышение конечно-диастолического соотношениядиаметров правого и левого желудочка (пороговое значение 0,9 - 1) или наличиегипокинеза свободной стенки правого желудочка). Были взяты наиболее простыепоказатели, как для определения, так и интерпретации.227Рисунок 6.6 - Диаметр легочной артерии (см) у пациентов с ТЭЛА при различномуровне лёгочной гипертензии (менее 50 мм рт. ст. и более 50 мм рт. ст.)Рисунок 6.7 - Размер правого желудочка у пациентов с ТЭЛА при различномуровне лёгочной гипертензии (менее 50 мм рт. ст. и более 50 мм рт.
ст.)228Рисунок 6.8 - Размер правого предсердия (см) у больных с ТЭЛА при различномуровне лёгочной гипертензии (менее 50 мм рт. ст. и более 50 мм рт. ст.)Рисунок 6.9 - Толщина стенки правого желудочка у пациентов с ТЭЛА приразличном уровне лёгочной гипертензии (менее 50 мм рт ст. и более 50 мм рт. ст.)229В таблице 6.1 представлены данные о состоянии НПВ в зависимости отуровня давления в малом круге кровообращения у пациентов с легочнойэмболией.Таблица 6.1 - Частота коллабирования НПВ у пациентов с ТЭЛА при различномуровне лёгочной гипертензииКоллабирование НПВУровень лёгочнойгипертензииСистолическоедавление в маломкруге по даннымЭхо-КГВсегоМенее50 мм рт.
ст.Более50 мм рт. ст.Всего больных (%)нетесть2 (1,2%)169 (98,8%)171 (100%)31 (39,7%)47 (60,3%)78 (100%)33 (13,3%)216 (86,7%)249 (100%)Из таблицы 6.1 следует, что степень коллабирования НПВ (50% и более),какоказалось,позволяетдостоверно(р<0,0001)судитьотяжестигемодинамических последствий ТЭЛА.Полученные данные Эхо-КГ при изучении степени трикуспидальнойрегургитации у пациентов с ТЭЛА представлены в таблице 6.2.Таблица 6.2 - Степень регургитации на трикуспидальном клапане у пациентов сразличным уровнем эмболической лёгочной гипертензииУровень лёгочнойгипертензииМенееСистолическое50 мм рт.
ст.давление вмалом круге поданнымБолееЭхо-КГ50 мм рт. ст.Всего больных (%)Трикуспидальная регургитация (степень)Всего0123444(19,4%)125(53,9%)49(21,1%)14(6%)0(0%)232(100%)5(3,6%)8(5,7%)29(20,7%)82(58,6%)1611,4%140(100%)49(13,2%)133(35,8%)78(20,9%)96(25,8%)16(4,3%)372(100%)230Данные таблицы 6.2 показывают, что выявление в ходе Эхо-КГтрикуспидальной регургитации III - IV степени также достоверно характерно (приисключении порока сердца, даже у пациентов с сопутствующей кардиальнойпатологией) для тромбоэмболии главных лёгочных артерий.Такимобразом,Эхо-КГ-болеечувствительныйметод,хорошокоррелирующий с выраженностью клинических проявлений ТЭЛА, чем данные олокализацииТЭЛА,определяемыеспомощьюрентгеноконтрастныхисследований.
Вместе с тем принципиально важными представляются обесторонырассматриваемогопатологическогопроцесса:локализацияираспространённость ТЭЛА наряду с тяжестью её гемодинамических последствий.Рентгеноконтрастные методы представляют информацию о локализации и объёмепоражениялегочногохарактеризуетартериальноготяжестьТЭЛАрусла,(исключениечтолишьопосредованносоставляютсоотношениедиастолических размеров правого и левого желудочков по КТ и данныезондирования сердца, которое проводится при АПГ), в ряде случаев завышая её.Выявление критических (шок) или субкритических (высокая лёгочнаягипертензия, правожелудочковая недостаточность) признаков гемодинамическихрасстройств у пациентов с тромбоэмболией лёгочного ствола и главных лёгочныхартерий диктует необходимость первоочередного проведения тромболитическойтерапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
