Диссертация (1174200), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Среди пациентов, перенесшихтромболитическую терапию и затем получающих антикоагулянты, частотаэмболической окклюзии кава-фильтра выше, что может быть обусловленовоздействием тромболитических средств на структуру тромба, уменьшая егопрочность.Пациентам с тромбозом в системе НПВ любой локализации и характера безТЭЛА целесообразно выполнять контрольное ультразвуковое исследование посленачала антикоагулянтной терапии. Полагаем, что его следует проводить на 5сутки лечения. Выявление неэмболоопасного тромба прежней локализациисвидетельствует об эффективности терапии и возможной выписке пациента наамбулаторных этап лечения. Учитывая, что до 30% эпизодов легочнойтромбоэмболии протекает бессимптомно,анамнеза,разумновыполнитьЭхо-КГ,при наличии соответствующегокотораяможетбытьдополненаперфузионной сцинтиграфией легких.
При значительной легочной гипертензии(более 50 мм рт. ст.) показано выполнение КТ грудной клетки с внутривеннымконтрастным усилением. В большинстве случаев, обнаруженные изменения влегочных артериях являются лишь констатацией факта о перенесенной ТЭЛАранее в неизвестные сроки. Это никак не влияет на продолжение терапииантикоагулянтами в том числе и на амбулаторном этапе, однако важно для244определения прогноза заболевания и решения вопроса о необходимостидезобструкции лёгочных артерий в отдалённом постэмболическом периоде.6.3. Выбор способа профилактики ТЭЛА и её рецидива при венозном тромбозеВ арсенале врача существует два способа предотвращения ТЭЛА привенозном тромбозе: антикоагулянтная терапия и хирургические вмешательства,направленные на создание препятствия на пути возможного продвижениятромбоэмболов в лёгочное сосудистое русло. В определённой степени ониконкурируют, но, на наш взгляд, должны дополнять друг с друга. Только такимпутём мы можем с достаточной степенью надёжности обезопасить пациента отэтого грозного осложнения венозного тромбоза.
Место каждого из способов вконкретной клинической ситуации зависит от целого ряда обстоятельств,связанныхсхарактеристикамитромбоза,возможностямииспользованияантикоагулянтов, наличия ТЭЛА на момент обращения пациента за медицинскойпомощью и его коморбидного статуса. В этом разделе диссертации мыпопытаемся оценить влияние каждого из перечисленных факторов на выборспособа профилактики ТЭЛА.Локализация и характер тромбозаТрадиционно, в вопросе о необходимости выполнить хирургическуюпрофилактику легочной эмболии либо ее рецидива такие характеристики тромбакак локализация его проксимальной части и характер рассматриваются вместе.Между тем, наше исследование показало, что само по себе его расположение всистеме НПВ при равных иных прочих условиях уже оказывает влияние на выборспособа профилактики легочной эмболии.
Как показали наши исследования(глава 3) распространение тромба на илиокавальный сегмент достоверно(р<0,001) увеличивает вероятность выполнения эндоваскулярной хирургическойпрофилактики. Так, например, при его вовлечении в тромботический процесссоотношение частоты случаев выполнения или не выполнения имплантации кавафильтра в первой и второй группах составило 60,2%/39,8% и 38,4%/13,7%245соответственно. Считаем, что при тромбозе дистальнее паховой связки вбольшинстве случаев в том числе среди пациентов уже перенесших ранее ТЭЛАбезопасно проводить антикоагулянтную терапию, воздерживаясь от прямыхвмешательств на бедренной вене и тем более от имплантации кава-фильтра.Для пациентов с флотирующей конечной частью тромба антикоагулянтнаятерапия высокоэффективно предотвращает миграцию его части в легочнуюартерию, когда он расположен дистальнее паховой связки. От 2/3 до 4/5 пациентовс подобной локализацией и характером тромба получают лишь консервативнуютерапию без возникновения эпизодовТЭЛА.
Толькопроксимальнойчастотараспространенностипри более «высокой»имплантациикава-фильтрадостоверно увеличивается. Установлено, что у 1200 наших пациентов или в 89,1%антикоагулянтная терапия позволила предупредить развитие ТЭЛА либо еерецидива.Протяженность нефиксированной части тромба и по сей день остаетсяосновным аргументом в реальной клинической практике в пользу созданиямеханической преграды его миграции в легочные артерии.
Нами показано, что кпрофилактическиммероприятиямнеобходимообращатьсяприналичиифлотирующего тромба в илиокавальном сегменте протяженностью более 7 см.Данное заключение сделано нами на основании следующих рассчетов: во-первых,изучения длины свободной части тромба среди пациентов с ТЭЛА и без неё кмоменту поступления в стационар. Было установлено, что некая «критическая»протяженность флотирующей части тромба, угрожающая развитием эмболии,начинается от 6 см, при ее расположении проксимальнее подколенной вены. Вовторых, анализ состояния кава-фильтра на фоне антикоагулянтной терапиивыявил, что среди пациентов, имевших при контрольном ультразвуковомисследованиипризнакиегоэмболическогопоражения,протяженностьфлотирующей части тромба на этапе его установки была достоверно больше(7,6±2,6 см), чем у пациентов с проходимым кава-фильтром - 6,1±2,3 см (р<0,001).В-третьих, статистический анализ показал, что устойчивое возрастание рискаотрыва тромба начинается при длине его свободной части более 4,5 см.
В-246четвертых установлено, что вероятность уменьшения свободной части тромбалибопереходеговпристеночныйдляисходнорасположенныхвголеноподколенном сегменте в 1,6 - 1,8 раза выше, чем для тромба,расположенного в илиокавальном сегменте. Каждый дополнительный сантиметрисходной свободной части тромба увеличивает вероятность уменьшения егодлины в процессе лечения в 1,05-1,06 раза (на 5-6%), а для тромбов более 7 смдлиной эта вероятность в 1,7 – 1,8 раза (на 70 – 80%) выше, чем для менеедлинныхтромбов,припрочихравныхусловиях.В-пятых,нафонеантикоагулянтной терапии длительностью около 5 суток, у 20% больныхпроисходит трансформация флотирующего тромба в пристеночный, у 62,2%сохраняется его неэмболоопасный характер и лишь у 17,8% пациентов остаетсяпотенциальная угроза легочной эмболии либо ее рецидива из-за сохраняющегосяфлотирующего характера конечной части тромба по данным контрольногоультразвукового исследования.Противопоказания или ограничения в использовании антикоагулянтовНередко в клинической практике мы сталкиваемся с ситуацией, когда в силуналичияпротивопоказанийневозможнолибоприменениеограниченодозамилечебныхневышедозантикоагулянтовпрофилактических.Вподавляющем большинстве случаев это пациенты реанимационных отделений,находящиеся в них неопределенно долго в силу необходимости протезированияодной или более витальных функций.
Противопоказания к антикоагулянтам у нихмногообразны илокализацииобусловлены, например, риском кровотечения какой-либо(внутримозгового,послеоперационномпериодежелудочно-кишечного)средипациентоввближайшемнейрохирургическогоиобщехирургического профиля, перенесенной тяжелой сочетанной травмой,наличием тяжелой почечной недостаточности, тромбоцитопении. Верификациявенозного тромбоза в системе НПВ у таких пациентов, согласно международнымиРоссийскимхирургическойклиническимпрофилактикирекомендациям,ТЭЛА.Потребуетнашемувыполнениямнению,вимслучаяхнеэмболоопасного тромбоза, возможности использования профилактических доз247антикоагулянтов и, что самое главное, динамического ультразвукового контролясостояния тромботических масс позволяет отсрочить, а в некоторых случаяхизбежать имплантации кава-фильтра.
Лишь у пациентов, с сохраняющимсявысоким риском кровотечения, наличием абсолютных противопоказаний кантикоагулянтам, протяженным флотирующим тромбом в системе НПВ либонарастающем его характере при невозможности применения антикоагулянтов илиих профилактических доз считаем имплантацию кава-фильтра оправданной.Влияние ТЭЛА, её тяжести и последствийВ начале этой главы мы отметили, что на сегодняшний день выделяют триклиническихвариантатечениялегочнойжизнеугрожающей эмболией (проявляющейсяэмболии.кардиогеннымПациентамшокомслибогипотензией и дыхательной недостаточностью в сочетании с повышениемкардиоспецифических маркеров) в первую очередь необходимо в кратчайшиесрокиулучшитьтромболитическойпроходимостьтерапии,лёгочногомеханическойартериальногокатетернойруслапутёмдезобструкцииилиэмболэктомии.
Если ТЭЛА не столь опасна, первоочередной задачей становитсяпредотвращение рецидива эмболии с помощью антикоагулянтной терапии либохирургических вмешательств на магистральных венах.Намиустановлено,чтоналичиелёгочнойэмболииявляетсясамостоятельным дополнительным критерием в определении показаний кхирургической профилактике ее рецидива. На основании изученного материалабыло показано, что среди пациентов, ранее перенесших ТЭЛА, в сравнении стеми, у кого её не было, частота выполнения хирургической профилактикидостоверно выше - 25,6% и 17,7% соответственно (р<0,001). С другой стороны,выполненный межгрупповой анализ позволил установить, что лишь прилокализации флотирующей верхушки тромба в илиокавальном сегменте иперенесенной ранее ТЭЛА, имплантация кава-фильтра проводилась чаще, чемкогда эмболия отсутствовала - 73,2% и 57,4% соответственно.
При локализациитромба дистальнее в бедренном и голеноподколенном сегментах - факт ужеимеющейся эмболии даже при флотирующем тромбе не играет существенной248роли в решении вопроса о хирургической профилактике, что позволяетвоздержаться от «немедленной» имплантации кава-фильтра и повторно вернутьсяк рассмотрению этого вопроса после начального этапа антикоагулянтной терапии.Тем не менее целесообразно учитывать и тот факт, что к вопросу онеобходимости профилактических мероприятий в случаях предупрежденияименнорецидивалёгочнойэмболииобращалисьдажеприменьшейпротяженности флотирующей части тромба чем без нее - 5,6±2,9 см и 6,5±2,7 смсоответственно.При проведении антикоагулянтной терапии пациентам с флотирующимтромбом в системе НПВ и эпизодом ТЭЛА, по-видимому, следует учитыватьвыявленную нами закономерность, связанную с меньшей вероятностью у нихперехода тромба в неэмболоопасную форму (в 1,7 раза). Факт того, что пациентранее перенёс ТЭЛА, отражает наличие у него каких-либо неустановленных намифакторов, которые, с одной стороны, повышают вероятность ее возникновения, ас другой влияют на результаты терапии (физические характеристики тромба,активность фибринолитической системы и т.д.).
Так же вероятно, что у такихпациентов, требуется больше времени по сравнению с тем, которое онинаблюдались в стационаре, чтобы возникли фиксируемые врачами изменения всостоянии тромботических масс.Упациентовстяжелымигемодинамическимиидыхательныминарушениями на фоне массивного поражения лёгочного артериального руслаперед началом тромболитической терапии эндоваскулярная профилактика еерецидиване требуется, а зачастую и не возможна по тяжести состояния.Введение тромболитика в системный кровоток не оказывает значимого влияниянараспространенностьтромботическогопроцессавсистемеНПВ,чтовыражается в сохранении его исходной локализации как при одностороннем, таки двустороннем венозном тромбозе.
У2/3 пациентов (66,0%) с исходнофлотирующей конечной частью тромба после завершения тромболитическойтерапии диагностирована его трансформация в неэмболоопасную (пристеночную)форму, что позволяет продолжить терапию антикоагулянтами без использования249хирургических методов профилактики рецидива ТЭЛА.После завершениятромболитической терапии необходимо определение остаточных измененийлёгочного артериального русла. Для этого целесообразно использовать данныеЭхо-КГ, которая при отсутствии значимой лёгочной гипертензии (более 50 мм рт.ст.) может быть дополнена перфузионной сцинтиграфией легких. При выявлениивысокой гипертензии в малом круге кровообращения показана контрольная КТгрудной клетки с болюсным усилением.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
