Диссертация (1174200), страница 42
Текст из файла (страница 42)
В завершении мы хотелибы подчеркнуть, что снижение частоты выполнения хирургических методовпрофилактики первого либо повторных эпизодов ТЭЛА, рецидива тромбоза261возможно лишь в случае правильного проведения антикоагулянтной терапии сиспользованием современных лекарственных средств.6.5. Алгоритм предотвращения ТЭЛА и её рецидива при венозном тромбозеВ данной главе нами были обозначены основные факторы, от которыхзависит тактика хирурга по предотвращению ТЭЛА и её рецидива при тромбозе всистеме НПВ, и дана их подробная характеристика.
На основании полученныхданных мы разработали алгоритм действий хирурга при венозном тромбозе,направленных на недопущение эмболизации лёгочного артериального русла.Ниже приведены основные положения, которые должны лежать в основепринятия тактических решений по отношению к пациентам с тромбозом всистеме НПВ и ТЭЛА.1. Всем пациентам, которые поступили в больницу с подозрением навенозный тромбоз и ТЭЛА, либо эти состояния возникли у них во времянахождения в лечебном стационаре, необходимо в срочном порядке выполнитьУЗАС. Обнаружение тромбоза в системе НПВ делает более вероятным диагнозТЭЛА.2. ПациентамсобоснованнымподозрениемнаТЭЛАпоказанонезамедлительное проведение Эхо-КГ и КТ с внутривенным контрастнымусилением.3. Выявление массивной ТЭЛА, сопровождаемой тяжёлыми нарушениямигемодинамики в большом и/или малом кругах кровообращения и дыхательнойнедостаточностью, в первую очередь диктует необходимость дезобструкциилёгочного сосудистого русла чаще всего путём проведения тромболитическойтерапии или (значительно реже) эмболэктомии из лёгочных артерий.4.
Всем пациентам с венозным тромбозом и «нетяжёлой» ТЭЛА приотсутствии противопоказаний следует проводить антикоагулянтную терапию,которая также в обязательном порядке должна назначаться после завершениялечебного тромболизиса.2625. При обнаружении протяжённых (свыше 7 см) флотирующих тромбов вбедренном либо илиокавальном сегментах или его меньшей протяженности (4,6 –7 см) и наличии дополнительных отягощающих факторов следует рассмотретьвопрос о применении хирургических мер предотвращения ТЭЛА (прямая илиэндоваскулярная тромбэктомия, перевязка бедренной вены, имплантация кавафильтра, пликации НПВ).
В таких ситуациях при наличии противопоказаний кприёмуантикоагулянтовследуетвыполнитьимплантациюкава-фильтра.Отягощающими факторами с учетом полученных данных исследования считаем:двустороннююлокализациютромбоза,наличиезлокачественногоновообразования, травматологического анамнеза и низкий кардиопульмональныйрезерв из-за перенесенной ТЭЛА или коморбидности.6. Проведение повторного УЗАС после завершения тромболитическойтерапии, через 5 дней с момента начала лечения антикоагулянтами либо припериферическойлокализациитромбозавслучаеневозможностиантикоагулянтной терапии позволяет уточнить необходимость в хирургическомвмешательстве, которое показано при прогрессировании тромбоза и сохраненииугрозы массивной ТЭЛА.7.
Всемпациентам,которымпредпринималисьоперативныевмешательства на венозной системе, и тем, которые лечились антикоагулянтами,а также и тем, у которых угроза профузного кровотечения миновала, необходимапролонгированная терапия антикоагулянтами после выписки из стационара.Длительность и характер вторичной антикоагулянтной профилактики рецидивавенозного тромбоза и ТЭЛА определяют факторы, которые провоцироваливозникновениеВТЭО,коморбидностьирегулярнаяоценкагеморрагических осложнений.Схема представленного выше алгоритма дана на рисунке 6.17.опасности263Тромбозв системе НПВТЭЛАЭхо-КГ,КТ с внутривеннымусилениемУЗАСФлотирующийпроксимальныйтромб более7 см,либо4,6 - 7 смсотягощающимифакторами«Нетяжелая»ТЭЛА«Тяжелая»ТЭЛААнтикоагулянтнаятерапияТромболитическаятерапияПротивопоказаныТромбоз венголениНаблюдениеХирургическая профилактика:кава-фильтртромбэктомия(прямая/эндоваскулярная)перевязка бедренной веныпликация НПВПовторноеУЗАСАнтикоагулянтнаятерапияРисунок 6.17 - Алгоритм предотвращения ТЭЛА и ее рецидива при тромбозев системе НПВ.264В заключении считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что толькоразумное сочетание грамотно проводимой антикоагулянтной терапии (желательнос использованием современных лекарственных средств) и профилактическихоперативных вмешательств на магистральных венах может надёжно обезопаситьнаших пациентов от опасной для жизни ТЭЛА и её рецидива.265ЗАКЛЮЧЕНИЕТЭЛА и её рецидив служат основной причиной смерти пациентов стромбозом в системе нижней полой вены.
Она является третьей по частоте вструктуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний после инфарктамиокарда и инсульта. Это обусловлено широким спектром провоцирующихразвитие тромбоза моментов: ростом частоты онкологических заболеваний,сохранениемвысокихцифрдорожноготравматизма,увеличениемпродолжительности жизни населения, расширением показаний к сложнымоперативным вмешательствам у пациентов пожилого и старческого возраста, всёбольшим распространением врождённых и приобретенных тромбофилий. В связис этим вопросы предотвращения ТЭЛА и её рецидива были, остаются и будутактуальны в обозримом будущем.В связи с этим целью нашего исследования явилось создание современнойконцепции предотвращения тромбоэмболии лёгочных артерий и её рецидива притромбозе в системе нижней полой вены. Для достижения обозначенной целипредстояло решить следующие задачи:1.
Установить частоту ТЭЛА в госпитальных условиях по даннымпатологоанатомической службы.2. Определить источники ТЭЛА по результатам патологоанатомических иклинических исследований.3. Установить локализацию и характер тромбоза, который обусловилвозникновение ТЭЛА.4. Выяснить предикторы развития ТЭЛА.5.
Определить показания к хирургическим методам предотвращения ТЭЛАпри венозном тромбозе.6. Модернизировать способы оперативных вмешательств, направленных напредотвращение ТЭЛА и методы коррекции осложнений таких операций.7. Оценить эффективность различных методов антикоагулянтной терапии впрофилактике ТЭЛА.2668. Определить отдалённые результаты лечения венозного тромбоза в планевозможных рецидивов ТЭЛА.9. Разработатьалгоритмлечебнойтактики,направленнойнапредотвращение ТЭЛА и её рецидива при венозном тромбозе.Решениеуказанныхзадачпотребовалоизучениядвухкатегорийнаблюдений: клинических и патологоанатомических.Клиническая часть работы включает 1372 пациента с острым тромбозом всистеме НПВ и ТЭЛА, которые находились на лечении в университетскойхирургической клинике им.
академика В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И.Пирогова, работающей на базе хирургических и реанимационных отделенийГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы, впериод с 2012 по 2014 и с 2016 по 2017 годы включительно. Из них, 751 был стромбозом в системе НПВ, а 621 - с ТЭЛА, которая осложнила течение венозноготромбоза. Всего в исследование вошли 720 женщин (52,5%) и 652 мужчины(47,5%), средний возраст которых составил 59,1±16,1 лет. Обследование больныхвключало физикальное исследование, лабораторную диагностику, включаяизучение системы гемостаза, ультразвуковое ангиосканирование вен нижнихконечностей, подвздошного сегмента и НПВ, рентгеноконтрастные (КТ органовгруднойклеткиилиокавографиясивнутривеннымконтрастнымангиопульмонография)иусилением,ретрограднаярадионуклидныеметоды.Очередность их выполнения определяли с учетом поставленных задач,выраженностиклиническойкартины,тяжестисопутствующейпатологии.Верификацию диагноза венозного тромбоза и легочной эмболии проводили втечение первых 24 часов стационарного лечения.Патологоанатомическое исследование включало в себя анализ данных 1136вскрытий трупов в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» и ГУЗ«Тульский областной онкологический диспансер»), а также 2042 аутопсий,проведенных в 2011-2013 гг.
в патологоанатомическом отделении ГКБ №1 им.Н.И. Пирогова г. Москвы. Исходя из задач исследования, из общего числа267выделены 558 некропсий (118 в Туле и 440 в Москве), по результатам которыхвыявлена ТЭЛА любой локализации и давности. Изучены протоколы аутопсийтрупов 207 мужчин и 351 женщин, возраст которых на момент смерти составил всреднем 67,4±15,1 лет. В ходе работы учитывали данные историй болезни,протоколов и заключений аутопсий, проводили анализ локализации как ТЭЛА,так и тромбоза, который послужил её источником.Статистическая обработка результатов исследования проводилась припомощи программ IBM SPSS Statistics for Windows 16.0® SPSS Ink.
(Chicago, IL.USA) и WinPEPI 10.0 (J.H.Abramson). Расчёт размеров выборок осуществляли припомощимодуляSampleSize,программыCOMPARE2.Дляпоказателей,предполагающих 2 категории, доверительный интервал рассчитывали по методуКлоппера-Пирсона, а для показателей с более чем с 2 категориями - по методуГудмана. Сравнение количественных переменных (средних значений) междугруппами производили с помощью теста Манна-Уитни. Для категориальныхпеременных использовали точный тест Фишера, критерий χ2 Пирсона. Средниезначения количественных переменных между всеми парами подгрупп сравнивалис помощью теста Манна-Уитни, категориальные - с помощью теста χ2, а затемполученные уровни значимости корректировались с помощью метода Холма. Присравнении более двух подгрупп также использовали критерий Краскела-Уоллисадля независимых выборок, а также дисперсионный анализ (ANOVA).
Длявыявления взаимосвязей между различными характеристиками пациентоввыбрана многофакторная оценка регрессии Кокса.Результатыпроведенногопатологоанатомическогоисследованияуказывают на возрастание частоты ТЭЛА у госпитального контингента больных.Если в 60-70 годах прошлого столетия её обнаруживали лишь в 4,4% наблюдений,то в 2011-2013 гг. частота ее выявления возросла в 4,9 раза - до 21,5%. Несмотряна снижение смертности от различных заболеваний, это осложнение в последниегоды всё чаще регистрируется в качестве причины летального исхода.
Фатальнаялегочная эмболия в течение 2011-2013 гг. установлена в 9,3% случаев против2682,5% в 1964-1973 гг. Особенно существенное увеличение частоты летальнойлёгочной эмболии отмечено в травматологии - в 1,6 раза.Основным источником ТЭЛА по данным патологоанатомического иклинического исследований служит тромбоз в системе НПВ: 97,6% (522 из 535случаев с выявленным источником) по данным аутопсий и 100% по результатамклинических исследований. Обнаружена сходная частота так называемой эмболии«без остатка» (4,1% в патологоанатомической группе и 5,7% - в клинической) когда не удаётся обнаружить тромбоз, который стал источником эмболизациилёгочного артериального русла.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
