Диссертация (1174200), страница 45
Текст из файла (страница 45)
Как основнаяпричина летального исхода в настоящее время она регистрируется в 9,3%аутопсий. Наиболее значимое возрастание летальных исходов от массивнойТЭЛА отмечено в неврологии (с 10,4% до 14,4%), гинекологии (с 11,2% до19,4%) и травматологии (с 29,8% до 47,1%).2.
В подавляющем большинстве случаев источником ТЭЛА служит тромбоз всистеме НПВ.По данным аутопсии тромбоз, который обусловилвозникновениеэмболии,локализовалсяв58,3%случаяхвголеноподколенном сегменте. В клинических условиях поражение этогосегмента отмечено лишь у 27% больных, в 2/3 случаев тромб располагался вбедренномиилиокавальномсегментах.Визуализацияспомощьюультразвука всей системы НПВ в клинических условиях и обнаружение«остаточного» тромба при аутопсии позволяют утверждать, что чаще всегоисточник эмболии локализуется выше подколенной вены.3.
Предикторами легочной эмболии являются: мужской пол (повышает риск ееразвития в 1,1 раза), проксимальная форма тромбоза (в 1,2 раза), егодвусторонняя локализация (в 1,3 раза), а также наличие терапевтическойпатологии, при которой частота возникновения ТЭЛА повышается в 2 раза.Каждый дополнительный день длительности заболевания до назначенияантикоагулянтной терапии увеличивает её вероятность в 1,02 раза (на 2%).4.
Риск отрыва флотирующего тромба и развития ТЭЛА более чем в 25 разпревышает таковой при окклюзивном или пристеночном венозномтромбозе. Существенное возрастание риска миграции тромба из места егопервичного формирования установлено нами при его длине свыше 4,5 см.При протяженности свободной части тромба в пределах 4,6 – 7 см и более 7см вероятность её отрыва соответственно в 3,2 и 9,1 раза выше, чем придлине 3,1 – 4,5 см. Двусторонний характер тромбоза даже на фоне279антикоагулянтной терапии связан с увеличением риска отрыва тромба в 1,6раза, а наличие злокачественного новообразования – в 2 раза.5. Способ профилактики ТЭЛА и её рецидива в конкретной клиническойситуации зависит от характеристик венозного тромба (локализации ипротяженностифлотирующейегочасти),возможностипримененияантикоагулянтов, наличия ТЭЛА и её тяжести на момент обращенияпациента за медицинской помощью и его коморбидного статуса.6. Сочетание хирургических методов профилактики с антикоагулянтамипозволяют предупредить легочную эмболию и её рецидив у подавляющегочисла пациентов с венозным тромбозом.
Вероятность неблагоприятногоклиническогоисходасвязанасрутиннымиспользованиемнефракционированного гепарина в виде монотерапии либо в комбинации споздним назначением антагонистов витамина К.7. Консервативное лечение ТЭЛА и венозного тромбоза с использованиемантикоагулянтных и тромболитических средств влияет на характертромбоза, что должно учитываться при решении вопроса о необходимостихирургических методов предотвращения лёгочной эмболии либо еёрецидива. Более чем в половине случаев (54,5% при использованииантикоагулянтов и 66,0% - тромболитиков) тромбоз из флотирующего(эмболоопасного) трансформировался в пристеночный, который не являетсяфактором высокого риска развития ТЭЛА.8.
Имплантация кава-фильтра должна применяться по строгим показаниям приучете проксимальной локализации протяженного флотирующего тромба.Дополнительнымифакторамикегоиспользованиюслужатпротивопоказания к антикоагулянтной терапии, персистирующий характерфактороврискакоморбиныйрецидивастатус,венозногоделающийтромбозаневозможнымииТЭЛА,тяжелыйкакие-либоиныеоперативные вмешательства на венозной системе, активный рак требующийхирургического лечения и химиотерапии, значительный перфузионный280дефицит и выраженная лёгочная гипертензия, сохраняющиеся послетромболитической терапии ТЭЛА.9. Адекватно проведенная имплантация кава-фильтра надежно предотвращаетразвитие ТЭЛА. Вместе с тем, в период госпитализации в 32% случаевразвивается окклюзия НПВ в зоне расположения фильтра, которая в 17%наблюдений носит явно эмболический характер и в 15% - вероятнообусловлена тромбозом in situ.
Эмболическая окклюзия зоны фильтра притромбозе бедренного сегмента встречалась в 2,3 раза чаще, чемтромботическая, напротив, при поражении илиокавального сегмента в 1,7раза чаще регистрировался её тромбоз.10. Общая частота повторения тромботических событий среди исследуемойгруппы больных со сроками наблюдения от 1,5 до 5 лет составила 4,8%.
Изних рецидив тромбоза в системе нижней полой вены 2,6%,которыйосложнился ТЭЛА в 4 случаях. Тромботическая окклюзия кава-фильтраотмечена в 2,2% наблюдений (10,3% от общего числа установленных).Эффективное предотвращение рецидива венозного тромбоза и ТЭЛА вотдалённом периоде зависит не от вида использованного антикоагулянта, аот чёткого выполнения пациентом врачебных рекомендаций, правильногоих дозирования и регулярного использования на протяжении необходимогопериода времени.11. Имплантация противоэмболического кава-фильтра чревата развитием рядаосложнений,коррекциякоторыхможетпотребоватьповторногооперативного вмешательства. В ряде случаев целесообразно использоватьиные операции: отрытую или эндоваскулярную тромбэктомию, удалениеопухолевых тромбов из илиокавального сегмента и правых отделов сердца,перевязку бедренной вены.281ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Возрастание удельного веса ТЭЛА в структуре госпитальной летальноститребует от клиницистов постоянного внимания к этой проблеме, что должнореализовываться в проведении целенаправленной профилактики венозноготромбоза. Особо опасная ситуация складывается в отделениях гинекологии,неврологии, травматологии и сосудистой хирургии.2. Источниками наиболее опасной массивной ТЭЛА в большинстве случаевслужат флотирующие тромбы НПВ, локализующиеся выше подколеннойвены. Этот факт диктует необходимость ультразвукового контролясостояния венозного русла нижних конечностей и таза в группах высокогориска развития ВТЭО: пациенты со злокачественными новообразованиями,травмой,оперативнымивмешательствами,нарушениеммозговогокровообращения.3.
АнтикоагулянтнаяпрофилактикаВТЭОнеобходимаипациентамтерапевтического профиля, поскольку наличие различных патологическихсостояний, лечение которых относят к компетенции терапевтов, связано сувеличением частоты возникновения ТЭЛА в 2,5 раза.4. Диагноз венозного тромбоза иди даже обоснованное подозрение на неготребует незамедлительного назначения антикоагулянтов, поскольку каждыйдополнительный день длительности заболевания без такой терапииувеличивает вероятность ТЭЛА в 1,02 раза (на 2%).5.
Особое внимание в диагностике тромбоза в системе НПВ следует уделятьвыявлениюпротяжённыхфлотирующихтромбоввбедреннойиподвздошных венах, так как риск отрыва такого тромба и развития ТЭЛАболее чем в 25 раз превышает таковой при окклюзивном или пристеночномвенозном тромбозе.6. Всем пациентам с ТЭЛА и венозным тромбозом должна проводитсяадекватная антикоагулянтная терапия, которая в большинстве случаевпредупреждает возникновение ТЭЛА и её рецидива.
Наиболее просто и282эффективнопроводитьлечениенизкомолекулярнымигепаринамиипрямыми оральными антикогулянтами. Столь же эффективно длительноелечение антивитаминами К, но оно требует тщательного мониторинга НМОво избежание геморрагических и тромботических осложнений.7.
В ряде случаев вопрос о необходимости имплантации кава-фильтра следуетрешать с помощью повторного ультразвукового исследования русла НПВ,поскольку после начального лечения более чем в половине случаев (54,5%при использовании антикоагулянтов и 66% - тромболитиков) тромбоз изфлотирующего (эмболоопасного) трансформируетсяв пристеночный,который не является фактором высокого риска развития ТЭЛА.8.
При решении вопроса о целесообразности имплантации венозного фильтраследуетучитыватьпротивопоказаниякантикоагулянтнойтерапии,персистирующий характер факторов риска рецидива венозного тромбоза иТЭЛА, тяжелый коморбиный статус, делающий невозможными какие-либоиные оперативные вмешательства на венозной системе; активный рактребующий хирургического лечения и химиотерапии; значительныйперфузионныйдефицитивыраженнуюлёгочнуюгипертензию,сохраняющиеся после тромболитической терапии ТЭЛА.9. Упациентовмолодоговозрастабезтяжелойкоморбидностииперманентных факторов риска целесообразно использовать съемную моделькава-фильтра.
Оптимально имплантировать фильтр с длительными (неменее 2 мес.) сроками возможного удаления. Перед имплантациейподобного фильтра разумно выполнить дезобструкцию НПВ.10. Необходимопомнить,чтоэмболическаяокклюзиякава-фильтраипрекращение кровотока по этому отделу НПВ проявляется коллапсом,иногда потерей сознания, нарушением почечной функции и другимипроявлениями малого сердечного выброса. В таких случаях показанопроведение активной инфузионной терапии, которая, как правило, быстронормализует гемодинамические параметры. При развитии синей флегмазииследует незамедлительно попытаться восстановить кавальный кровоток с283помощьюэндоваскулярныхметодов(регионарныйтромболизисикатетерная реваскуляризация).11. Помимо эндоваскулярных методов предотвращения ТЭЛА (катетернаятромбэктомия, имплантация кава-фильтра) в арсенале хирурга должны бытьоткрытые операции: перевязка бедренной вены, удаление опухолевыхтромбовихНПВиправыхотделовсердца,удалениеранееимплантированного фильтра с тромбом на его проксимальной поверхности,проведение которых необходимо в ряде клинических ситуаций.284СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Аленчева Э.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
