Диссертация (1174200), страница 44
Текст из файла (страница 44)
Среди пациентов, ранее перенесшихТЭЛА, в сравнении с теми, у которых её не было, частота выполненияхирургической профилактики оказалась достоверно выше - 25,6% и 17,7%соответственно. В тоже время, уже перенесенная лёгочная эмболия являласьдополнительным критерием при определении показаний к эндоваскулярномувмешательству лишь у пациентов с тромбозом подвздошных и нижней полой вен.273Факт уже произошедшей эмболии у пациентов с локализацией тромба дистальнеев бедренном или голеноподколенном сегментах, не играет существенной роли врешении вопроса о хирургической профилактике. Это позволяет воздержаться от«немедленной» имплантации кава-фильтра и повторно вернуться к рассмотрениюэтого вопроса после начального этапа антикоагулянтной терапии.При проведении антикоагулянтной терапии пациентам с флотирующимтромбом в системе НПВ и эпизодом ТЭЛА следует учитывать выявленную намизакономерность, связанную с меньшей вероятностью у них перехода тромба внеэмболоопасную форму (в 1,7 раза).
Было отмечено, что к вопросу онеобходимости профилактических мероприятий в случаях предупрежденияименнорецидивалёгочнойэмболииобращалисьдажеприменьшейпротяженности флотирующей части тромба чем без нее - 5,6±2,9 см и 6,5±2,7 смсоответственно.Нами установлено, что у пациентов с тяжелыми гемодинамическими идыхательными нарушениями на фоне массивного эмболического поражениялёгочного артериального русла перед началом тромболитической терапииэндоваскулярную профилактику её рецидива проводить не следует.Введениетромболитика в системный кровоток не оказывает значимого влияния нараспространенность тромботического процесса в системе НПВ, что выражается всохранении его исходной локализации как при одностороннем,такидвустороннем венозном тромбозе. Вместе с тем у 2/3 пациентов (66,0%) с исходнофлотирующей конечной частью тромба после завершения тромболитическойтерапии диагностирована его трансформация в неэмболоопасную (пристеночную)форму, что позволяет продолжать терапию антикоагулянтами без использованияхирургических методов профилактики рецидива ТЭЛА.Проведенное нами исследование показало высокую эффективность инадежность кава-фильтров в предотвращении ТЭЛА и ее рецидива.
Принимаярешение о хирургической профилактике, клиницистом следует определятьпоследующую возможность его удаления. При выборе модели кава-фильтрасчитаем, что чем моложе пациент и чем длительнее влияние факторов риска274тромбообразования, тем бОльшими возможными сроками снятия должнаобладать имплантируемая модель.
Вероятность удаления кава-фильтра мырассматриваем у лиц молодого и среднего возраста (до 55 лет), комплаентных клечению антикоагулянтами на протяжении достаточно длительного периода, сустановленными приходящими факторами риска.В клинической практике, по-прежнему, остаётся место иным хирургическимметодам предотвращения ТЭЛА, которые могут быть осуществлены набедренном венозном сегменте либо нижней полой вене. Выбор оперативноговмешательства,направленногонапредотвращениеТЭЛАдолженбытьиндивидуализирован. В трудных и нестандартных клинических ситуациях хирургимеет возможность воспользоваться одним из довольно обширного арсеналаоткрытых или эндоваскулярных оперативных вмешательств.
Выбор той или инойоперации следует осуществлять с учётом вида тромба, его локализации, наличияили отсутствия предшествующей ТЭЛА, состояния сердечно-лёгочного резерва икоморбидного статуса пациента.В случае односторонней локализации тромбоза дистальнее паховой связки спротяженностью нефиксированной части тромба 7 см и более, мы, в первуюочередь, рассматриваем возможность оперативного вмешательства на бедреннойвене. При распространении тромба выше паховой связки, либо в условияхдвустороннего эмболоопасного бедренного тромбоза, а также в случаях тромбозаглубокой вены бедра или большой подкожной вены мы рассматриваемимплантацию кава-фильтра в качестве основного способа профилактикимиграции тромбоэмбола в лёгочное артериальное русло.При распространении тромбоза на ренальный отдел НПВ возможноиспользование эндоваскулярной катетерной тромбэктомии доступом черезправую внутреннюю яремную вену.
Считаем подобную тактику оправданной укомплаентных к лечению пациентов молодого и среднего возраста с устранимымифакторами риска, перед имплантацией съемной модели фильтра. Средипациентов, находящихся в тяжелом состоянии, в IV стадии злокачественныхновообразований, даже осознавая высокую вероятность тромбоза кава-фильтра в275последующем, мы применяем методику низведения верхушки тромба вдистальном направлении или фиксацию ее к стенке вены «ножками» кавафильтра.УдалениеопухолевоготромбаизНПВцелесообразнолишьприоперабельности первичной опухоли. С этой целью применяются лапаротомныедоступы, в том числе и в комбинации с правосторонней торакотомией, временнаяокклюзия полых, почечных и поясничных вен наряду с Прингл-маневром длябескровного удаления тромба из правых отделов сердца.
Наличие вторичногокоагуляционного тромба в дистальном венозном русле диктует необходимостьиспользования пликации НПВ после ушивания флеботомического отверстия.Пликация НПВ может рассматриваться в качестве самостоятельного метода упациентов с новообразованиями брюшной полости различной локализации вкачестве альтернативы эндоваскулярным методам предотвращения ТЭЛА,например, при технической невозможности выполнения последних.Снижение частоты выполнения хирургических методов профилактикипервого либо повторных эпизодов ТЭЛА и рецидива тромбоза возможно лишь вслучае адекватного проведения антикоагулянтной терапии с использованиемсовременных лекарственных средств, в том числе и на амбулаторном этапе.Общая частота повторения тромботических событий (венозный тромбоз иТЭЛА) среди пациентов, включенных в исследование, с периодом наблюдения от1,5 до 5 лет составила 4,8%.
Наиболее частой причиной рецидива (63,6%) былоотсутствиелибонеадекватнопроводимаявторичнаяантикоагулянтнаяпрофилактика. Контролируемый прием АВК не менее эффективен, чемиспользование более современных лекарственных средств, однако чреватсущественным числом, в том числе больших, геморрагических осложнений.Следует подчеркнуть, что в этих случаях не столько уровень гипокоагуляцииопределяет развитие осложнения, сколько наличие той или иной коморбиднойпатологии.В результате проведенного исследования нами разработан алгоритмдействий хирурга при венозном тромбозе, направленных на недопущение276эмболизации лёгочного артериального русла.
Он предполагает обязательноесрочное проведение УЗАС всем пациентам, которые поступили с подозрением навенозный тромбоз и ТЭЛА, либо, если эти состояния возникли у них во времянахождения в лечебном стационаре. Обнаружение тромбоза в системе НПВделает более вероятным диагноз ТЭЛА. Пациентам с обоснованным подозрениемна ТЭЛА показано незамедлительное проведение Эхо-КГ и КТ с внутривеннымконтрастным усилением.ВыявлениемассивнойТЭЛА,сопровождаемойтяжёлыми нарушениями гемодинамики в большом и/или малом кругахкровообращения и дыхательной недостаточностью, в первую очередь диктуетнеобходимость дезобструкции лёгочного сосудистого русла чаще всего путёмпроведения тромболитической терапии или (значительно реже) эмболэктомии излёгочных артерий. Всем пациентам с венозным тромбозом и «нетяжёлой» ТЭЛАпри отсутствии противопоказаний следует проводить антикоагулянтную терапию,которая также в обязательном порядке должна назначаться после завершениялечебного тромболизиса.
При обнаружении протяжённых (свыше 7 см)флотирующих тромбов в бедренном либо илиокавальном сегментах следуетрассмотреть вопрос о применении хирургических мер предотвращения ТЭЛА(прямаяили эндоваскулярнаятромбэктомия,перевязкабедренной вены,имплантация кава-фильтра, пликации НПВ). В таких ситуациях при наличиипротивопоказаний к приёму антикоагулянтов следует выполнить имплантациюкава-фильтра.ПроведениеповторногоУЗАСпослезавершениятромболитической терапии, а также через 5 дней с момента начала леченияантикоагулянтами либо при периферической локализации тромбоза в случаеневозможности антикоагулянтной терапии позволяет уточнить необходимость вхирургическом вмешательстве, которое показано при прогрессировании тромбозаи сохранении угрозы массивной ТЭЛА.
При отсутствии противопоказаний всемпациентам необходима пролонгированная терапия антикоагулянтами послевыписки из стационара. Длительность и характер вторичной антикоагулянтнойпрофилактики рецидива венозного тромбоза и ТЭЛА определяют факторы,которые провоцировали возникновение ВТЭО, коморбидность и регулярная277оценка опасности геморрагических осложнений.
Только разумное сочетаниеантикоагулянтной терапии и профилактических оперативных вмешательств намагистральных венах может надёжно обезопасить пациентов от опасной дляжизни ТЭЛА и её рецидива.В заключении следует отметить, что перспективной и требующейдальнейшейразработкимысчитаемметодикуфармакомеханическойтромбэктомии, прежде всего среди пациентов с эмболоопасными формамитромбоза.
Ее проведение под контролем ультразвукового сканирования можетспособствовать устранению протяжённых флотирующих тромбов, что позволитсвести к минимуму частоту имплантацийкава-фильтраи лигирующихвмешательств на бедренной вене и предотвратить неблагоприятные отдаленныепоследствия распространённой тромботической окклюзии венозного русла.Разработка данного метода и успешное внедрение в клиническую практикувозможнолишьприусловииантикоагулянтными средствами.егокомбинацииссовременными278ВЫВОДЫ1. Частота ТЭЛА за последние 45 лет по данным патологоанатомическогоисследования увеличилась в 4,9 раза (с 4,4% до 21,5%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
