Диссертация (1174200), страница 41
Текст из файла (страница 41)
У пациента при УЗАСповерхностная бедренная вена тромбирована в прежних границах, В НПВ неокклюзивныйтромб в области кава-фильтра; тромб фиксирован в фильтре (общая длина 3,6 см), надверхушкой фильтра протяженностью 2,1 см (до уровня устья левой почечной вены).Инфраренальный отдел НПВ - проходим. Пациенту продолжена антикоагулянтная терапияНМГ в лечебной дозировке. На контрольном УЗАС отмечена положительная динамика - в НПВпод фильтром небольшой тромб (~2,5 см) с явлениями реканализации. Ниже и выше фильтраНПВ проходима, тромбов не содержит. При динамическом лабораторном скрининге каких-либоизменений в общем анализе крови, системе гемостаза и биохимических показателях кровивыявлено не было.
В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на амбулаторноелечение. Рекомендовано продолжить лечение антикоагулянтами: НМГ до 1 месяца, далее приёмривароксабана.Данное наблюдение демонстрирует, что даже самый современный фильтр,который может быть удалён, спустя 6 месяцев и более после имплантации, негарантируетотсутствиеосложнений.Выборспособахирургическогопредотвращения ТЭЛА в данном случае, несомненно, был оправдан, об этом256свидетельствует эмболия в кава-фильтр, без которого наверняка развилась бымассивная ТЭЛА. Но особенности тромба, сформировавшегося в бедренной вене:относительно небольшой диаметр и эластичная структура, позволили ему черезнебольшой промежуток времени частично миновать («проскользнуть») фильтр ирасположиться в супраренальном отделе НПВ, что вновь возродило крайневысокий риск массивной эмболии.
То есть возникла череда событий, поставившихпод угрозу жизнь пациента.Выбор уровня частичного прерывания венозного кровотокаВсе методы хирургической профилактики мы ранее разделили навыполняемые на бедренном венозном сегменте конечности и НПВ. На этомосновании, при односторонней локализации тромбоза дистальнее паховой связкимы, в первую очередь, рассматриваем возможность оперативного вмешательствана бедренной вене. Они преимущественно должны быть рассмотрены и придвустороннемтромбозе,когданаконтрлатеральнойконечноститромбрасполагается не выше голено-подколенного сегмента и носит неокклюзивныйхарактер,либо измененияперенесенномразличнойтромбозестепенив глубоких венах свидетельствуют о ранее(посттромботическиереканализациилюбойизмененияв видепротяженности).наличияНепременнымусловием для выполнения оперативных пособий на бедренной вене – это наличиепроходимых глубокой вены бедра и большой подкожной вены, что обеспечиваетсохранение адекватного венозного оттока от конечности и предупреждения егонарастания выше места лигирования поверхностной бедренной вены.
В случаях,когда тромбоз распространяется на общую бедренную вену и перевязкуповерхностной бедренной вены приходится дополнять тромбэктомией, мыориентируемся и на длительность заболевания. Мы понимаем, что это неточныйкритерий (давность возникновения отека и боли в конечности), но за неимениемдругого при длительности заболевания более 5 дней относимся к возможностивыполнить «идеальную» тромбэктомию настороженно.
Считаем выполнениеоперации на бедренной вене оправданной при протяженности свободной частитромба 7 см и более. С чем это связано, если в зарубежной литературе257упоминание об этой операции имеет сегодня в большей степени историческийаспект? Во-первых, ранее проведенные нами работы показали высокуюэффективность этого метода в профилактике эмболии. Во-вторых, тяжестьпосттромбофлебитической болезни у пациентов, перенесших лигированиеповерхностной бедренной вены рассасывающимся шовным материалом неотличается от таковой после консервативной терапии.
В-третьих, наличиепротяженного тромбоэмбола в поверхностной бедренной вене чревато егомиграцией в зону кава-фильтра, тромбозом не только последнего, но инижележащего сегмента нижней полой и подвздошных вен, двустороннимтромбозом глубоких вен нижних конечностей, что в отдаленном периоде чреватосохранением у пациента кава-фильтра и гораздо более тяжелой степеньюхронической венозной недостаточности. В-четвертых, на сегодняшний день мы всилу ограниченности материальных ресурсов стационаров не имеем возможностиширокого внедрения в практику эндоваскулярных аспирационных методовудаления тромботических масс из венозных магистралей, которые позволяютудалить эмболоопасную часть тромба.
Наш опыт составляет порядка 15 подобныхвмешательств. Полученные нами результаты свидетельствуют, что лигирующиеметоды предотвращения ТЭЛА будут в будущем вытеснены из клиническойпрактики.Во всех остальных случаях, а именно распространении тромба вышепаховой связки при одностороннем тромбозе, его двустороннем и эмболоопасномс обеих сторон характере даже дистальнее подвздошного сегмента, в случаяхтромбоза глубокой вены бедра или большой подкожной вены, а в некоторыхслучаях и при перевязке последней в анамнезе – мы рассматриваем имплантациюкава-фильтравкачествеосновногоспособапрофилактикимиграциитромбоэмбола в лёгочное артериальное русло.Предполагая выполнить имплантацию кава-фильтра, мы определяемвозможность его позиционирования только в типичном месте.
Локализацияпроксимальной части тромба под почечными венами либо в супраренальномотделе препятствует этому. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия доступом258через правую внутреннюю яремную вену позволяет создать не только площадкудля его размещения, но и освободить на значительном протяжении НПВ с цельюулучшения гемодинамики и снижения риска тромбоза фильтра в последующем.Считаем подобную тактику оправданной у комплаентных к лечению пациентовмолодого и среднего возраста с устранимыми факторами риска, передимплантацией съемной модели фильтра.Между тем процедура даже эндоваскулярного удаления тромба изренального и инфраренального отделов НПВ гораздо сложнее, длительнее иопаснее для пациента чем обычная имплантация кава-фильтра.
Вот почему в рядеклинических ситуаций, например, у пациентов, находящихся в тяжеломсостоянии, пациентов IV клинической группы по онкопатологии, даже осознаваявысокую вероятность тромбоза кава-фильтра в последующем, мы намеренно идемна риск и применяем методику низведения верхушки тромба в дистальномнаправлении или фиксацию ее к стенке вены лучами кава-фильтра.При выявлении в НПВ вторичного опухолевого тромба вопрос о егоудалении может быть рассмотрен лишь в случае операбельности первичнойопухоли. С этой целью используются различные лапаротомные доступы в томчисле и в комбинации с правосторонней торакотомией, временная окклюзияполых, почечных и поясничных вен вместе с Прингл-маневром с цельюбескровного удаления тромба в том числе и из правых отделов сердца.
Приналичии коагуляционного тромбавдистальномруслепослеушиванияфлеботомического отверстия операция может быть дополнена пликацией НПВ.Последняя рассматривается в качестве самостоятельного метода у пациентов сновообразованиями брюшной полости различной локализации как альтернативаэндоваскулярным методам предотвращения ТЭЛА, например, при техническойневозможности выполнения последних.Какую модель фильтра предпочестьНеобходимо подчеркнуть, что сейчас в арсенале врача имеются несколькотипов фильтрующих устройств, которые, что немаловажно для стационара,обладают разными ценовыми характеристиками, и в каждом случае приходится259решать вопрос о выборе модели для имплантации на основании возраста пациентаи факторов, повлекших развитие тромбоза. Принимая решение о хирургическойпрофилактике, мы стараемся заведомо определить возможность его удаления вбудущем.
Прежде всего, при выборе кава-фильтра считаем, что чем меньшевозраст пациента и длительнее действие фактора риска (иммобилизациявследствие травмы, послеоперационные осложнения, требующие повторныхопераций с целью их устранения, высокая вероятность тромбофилии в случаетромбозовнафонегормональныхэстрогенсодержащих препаратов,прибеременности) тем бОльшими возможными сроками снятия должна обладатьимплантируемая модель.Кроме того, вопрос о возможном удалении кава-фильтра мы рассматриваему лиц молодого и среднего возраста (до 55 лет), комплаентных к лечениюантикоагулянтаминапротяжениидостаточнодлительносгопериода,скраткосрочными установленными факторами риска либо при идиопатическомхарактере тромбоза, несмотря на проведенное комплексное обследование.
Востальных случаях целесообразна имплантация постоянных моделей. Подобнойтактики мы придерживаемся по нескольким причинам. Во-первых, согласноданным литературы о возможных осложнениях в отдаленном периоде связанныхс поломкой кава-фильтра, миграцией частей конструкции за пределы вены в томчисле в близлежащие органы, что чаще наблюдается у неудаленных съемныхмоделей.Во-вторых,высокойчастотойтромботическихосложнений,приводящих в связи с распространенностью процесса, как правило, к тяжелымформам хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
В-третьих,возможностьюповрежденияэлементамикава-фильтражизненноважныханатомических структур (это следует из наших клинических наблюдений), чтотребовало выполнения открытых, технически сложных, нередко травматичныхдля пациента вмешательств.Как часто следует использовать кава-фильтры?Занимаясь длительное время лечением пациентов с данной нозологией, всеболее становится очевидным тезис, что лучшая операция - та, от проведения260которой можно воздержаться.
Вашему вниманию мы хотим представить данныепо частоте хирургической профилактики ТЭЛА в различные годы в ГКБ №1 им.Н.И. Пирогова (рисунок 6.16).Рисунок 6.16 - Частота имплантации кава-фильтра среди пациентов с ТГВ иТЭЛАНа представленном графике отражено количество случаев ежегоднойгоспитализации в стационар пациентов с диагнозом венозный тромбоз и ТЭЛА(без учета больных с поражением поверхностной венозной системы нижнихконечностей). Кроме того, представлены данные по стационару о частотеимплантации кава-фильтра. Можно видеть неуклонную тенденцию к снижениючастоты имплантированных в стационаре кава-фильтров начиная с 2014 года. Так,например, если в 2014 году частота хирургической профилактики путемустановки кава-фильтра составляла 32,8%, то к 2017 году она снизилась до 17,1%.Следуя нашей стратегии, мы стараемся уменьшить количество имплантацийв тоже время осознавая риски и всю трагедию потери каждого пациента свенозным тромбозом от массивной лёгочной эмболии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
