Диссертация (1174200), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Если их нет, то в зависимости от локализации, протяжённости и видатромбоза(флотирующийпредотвращениярецидиваилинет)ТЭЛА:врачводолженвсехпредприниматьслучаяхпримерыотсутствиипротивопоказаний проводить антикоагулянтную терапию, а в особых ситуацияхпредпринимать хирургические вмешательства на магистральных венах. Посленачальной терапии (тромболитической или антикоагулятной) целесообразнооценить её влияние на венозный тромбоз и повторно обсудить целесообразностьхирургического предотвращения рецидива ТЭЛА.Конечно, из этого правила, которому мы неукоснительно придерживаемся,бывают исключения, которые могут быть связаны с особенностями течения231патологического процесса. Это наглядно демонстрирует следующее нашенаблюдение.Клиническое наблюдение №13Больная Д., 55 лет, госпитализирована в ГБУЗ ГКБ №1 им.
Н.И. Пирогова ДЗМ08.11.2017 с диагнозом: рецидивирующая ТЭЛА, саркома матки, повторные маточныекровотечения, анемия, ожирение (масса тела 125 кг). Из анамнеза известно, что в декабре 2016перенесла перелом костей левой голени, была выполнена гипсовая иммобилизация. В началефевраля 2017 на фоне признаков тромбоза глубоких вен левой нижней конечности появилисьодышка, сердцебиение, кашель, плевральные боли, кровохарканье.
С диагнозом пневмониялечилась амбулаторно. В марте отмечено ухудшение состояния повторно принималаантибиотики в связи с рецидивом пневмонии. В августе вновь возникла одышка, боли вгрудной клетке, кровохарканье. Госпитализирована в терапевтический стационар, где впервыедиагностирована ТЭЛА. Выписана с рекомендацией приёма ПОАК. В сентябре 2017 г.находилась в кардиологическом отделении, в связи с усилением одышки, слабостью, отекаминижних конечностей.
Лечение рецидива ТЭЛА не принесло значимого улучшения. В концесентября появились обильные кровяные выделения из влагалища. Диагностирована саркомаматки, анемия. Антикоагулянты были отменены. В хирургическом лечении отказано из-заперенесенной ТЭЛА.07.11.2017 после акта дефекации возникли резкая боль за грудиной, удушье, выраженнаяодышка. При поступлении в клинику состояние тяжелое.
Отмечается беспокойное поведениебольной, усиленное потоотделение, кожный покров бледный, губы цианотичны, ЧД - 24 в мин.,пульс - 110 уд в мин., АД - 100/70 мм рт. ст. Выявлена гипоксемия 88%, анемия (Hb – 97 г/л). Ванализе крови – признаки выраженной системной воспалительной реакции. По данным Эхо-КГ- дилатация правых отделов сердца, систолическое давление в правом желудочке 75 мм рт. ст.Источниками лёгочной эмболии, по результатамультразвукового ангиосканирования,оказались флотирующие тромбы. Один - длиной 8 см, располагался в инфраренальном отделенижней полой вены (он исходил из правой внутренней подвздошной вены), второй (длиной 3см) - в правой бедренной вене (биполярный тромбоз). Имелся также пристеночный тромбозлевой бедренной вены (билатеральный тромбоз).
Из половых путей отмечается выделениекрови и гноя с резким ихорозным запахом. На МСКТ с контрастным усилением выявленытромбоэмболы различного срока давности в главных лёгочных артериях (рисунок 6.10).Обнаружены также признаки перегрузки правых отделов сердца: соотношение размеровправого и левого желудочков составило 62 и 37 мм соответственно.232ПЖЛЖРисунок 6.10 - КТ-граммы: слева - тромбоэмболы в правой и левой главныхлёгочных артериях (указаны стрелками), справа - определяется значительнаядилатация правого желудочкаУчитывая высокую вероятность рецидива лёгочной эмболии и неминуемую в такомслучае гибель больной, а также отсутствие возможности проведения тромболитической иадекватной антикоагулянтной терапии в связи с метроррагией выполнена имплантация кавафильтра (09.11.2017) на фоне антибиотикопрофилактики.
На следующий день в целяхпрекращения кровотечения из распадающейся опухоли матки и создания условий дляполноценного лечения проведена эндоваскулярная эмболизация маточных артерий. С 11.11.кровяные выделения из влагалища прекратились.В связи с сохраняющимися признаками дыхательной и сердечной недостаточности13.11.2017предпринятапопыткатромболитическойтерапиитканевымактиваторомплазминогена в дозе 100 мг, после чего назначен Эноксапарин в терапевтической дозе.Состояние пациентки улучшилось: купировался акроцианоз, уменьшилась одышка, больнаясмогла обходиться без ингаляции кислорода. ЧД 15-18 в мин., пульс 87 в мин., АДнормализовалось в пределах 120/80 мм рт. ст.
Сатурация крови при дыхании воздухом достигла96%. По данным Эхо-КГ, систолическое давление в правом желудочке снизилось до 60 мм рт.ст., сократились размеры правых камер сердца.После стабилизации состояния больной и коррекции анемии, для чего потребоваласьгемотрансфузия, 27.11.17 под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия, экстирпацияматки с придатками, резекция большого сальника в связи с его метастатическим поражением.Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана домой через 16 дней после233операции с рекомендацией продолжить терапию Эноксапарином в промежуточной дозе, так жебыла рекомендована консультация химиотерапевта.В данном наблюдении пациентке из-за кровотечения не могла бытьпроведена адекватная антикоагулянтная терапия, а тем более назначенытромболитики.
Вместе с тем выраженные кардио-респираторные нарушениятребовали незамедлительной дезобструкции (хотя бы частичной) лёгочногоартериального русла. Имплантация кава-фильтра гарантированно предотвращалавполне реальный рецидив ТЭЛА в условиях эмболоопасного венозного тромбоза(флотирующие тромбы на двух уровнях - в бедренной и нижней полой венах).Остановка маточного кровотечения с помощью эмболизации маточных артерийпозволила провести лечебный тромболизис, который, несмотря на длительностьзаболевания, улучшил состояние пациентки, купировал признаки сердечнолёгочной недостаточности и устранил гипоксемию. Стабилизация состояниябольной и правильная предоперационная подготовка предоставили возможностьвыполнить онкологическую операцию, проведение которой без этого былоневозможно.Тем не менее в подавляющем большинстве случаев тромболизис, понашему мнению, должен предшествовать имплантации фильтра либо другимвмешательствам, направленным на предотвращение рецидива ТЭЛА.6.2.
Влияние проводимой терапии на характер венозного тромбозаУ значительной части больных с венозным тромбозом и ТЭЛА при УЗАСвыявляют флотирующие тромбы в системе НПВ, угрожающие эмболизациейлёгочного артериального русла. Оценке риска ТЭЛА, в том числе и рецидивной,на фоне тромболитической и антикоагулянтной терапии посвящен настоящийраздел диссертации.На основании изложенных ранее данных 466 пациентов были разделенынами на группы по характеру ТЭЛА.
Первую составили 254 пациента с ТЭЛА инебольшой гипертензией малого круга (ниже 50 мм рт. ст.). Вторую - 212234пациентов с различной локализацией ТЭЛА с уровнем лёгочного артериальногодавления более 50 мм рт. ст. (таблица 6.3).Таблица 6.3 - Локализация тромбоза при одностороннем поражении у пациентов сТЭЛА в исследуемых группахПоражённыйвенозный сегментГруппы пациентов с ТЭЛАПервая (давление в ЛАВторая (давление в ЛАменее 50 мм рт.
ст.)более 50 мм рт. ст.)n=254 (%)n=212 (%)Всегоn=466 (%)Голеноподколенный87 (34,3%)[27,4-41,8]67 (31,6%)[24,4-39,8]154 (33%)[28-38,6]Бедренный117 (46,1%)[38,6-53,7]117 (55,2%)[46,8-63,3]234 (50,2%)[44,6-55,8]Илиокавальный50 (19,7%)[14,3-26,5]28 (13,2%)[8,5-19,9]78 (16,7%)[12,9-21,4]p-value(тест Хи-квадрат)0,08При сравнении пациентов исследуемых групп между собой (таблица 6.3)установлено, что между ними не было возрастных и гендерных различий.
Как иожидалось, достоверно чаще (р=0,007) состояние пациентов второй группы припоступлении в стационар было тяжелым либо крайне тяжелым. Таких больныхбыло 187 или 88,2% из них. Между группами отсутствовала разница вдлительности заболевания, от момента возникновения первых клиническихпроявлений болезни до поступления в стационар. Она составила 9,9±16,511,1±18,3 дня соответственно.иЛокализация венозного тромбоза при егоодносторонней локализации не различалась между группами (р=0,08).При двустороннем венозном тромбозе, а частота его между группами так жене различалась и составляла 18,9% и 21,2% соответственно, контрлатеральныйтромб чаще всего локализовался в голеноподколенном сегменте (80%) и у 20% вбедренном.У 222 пациентов (47,6%) был выявлен флотирующий тромб в системе НПВ(таблица 6.4).235Таблица 6.4 - Протяженность флотирующей части тромба у пациентовисследуемых группГруппы пациентов с ТЭЛАХарактеристикафлотирующеготромбаСреднее (см)СтандартноеотклонениеМинимумМаксимумМедиана25-й перцентиль75-й перцентильp-value (тест МаннаУитни)Всегоn=222Первая (давление в ЛАменее 50 мм рт.
ст.)n=1135,2Вторая (давление в ЛАболее 50 мм рт. ст.)n=10955,12,92,62,71,2204,7371,51543,26,51,2204,536,50,701Из таблицы 6.4 следует, что у половины пациентов с ТЭЛА и выраженнойострой гипертензией малого круга кровообращения при поступлении в стационарпо даннымУЗАСв системеНПВ (преимущественно в бедренномиилиокавальном сегментах - 2/3 случаев) выявляются флотирующие тромбы сосредней протяженностью нефиксированной части тромба 5±2,6 см. Средипациентов с двусторонним тромбозом лишь в 14 случаях выявляли флотирующийего характер на контрлатеральной конечности, при этом средняя протяженностьнефиксированной части в обеих группах не различалась, составляя 2,7±1,3 см и3,1±0,8 см соответственно.Нами оценены факторы риска возникновения венозного тромбоза ванализируемых группах.
Это связано с тем, что среди оцениваемых параметровиндекса PESI значимое количество баллов отводится наличию онкологическогоанамнеза, который существенно увеличивает риск летального исхода, а,следовательно, в одинаковой клинической ситуации вероятность проведениятромболитической терапии пациенту без злокачественного новообразованияниже. Но на практике таких пациентов меньше. Напомним, что, проводя236сравнение групп пациентов с ТЭЛА и без неё, нами было установлено, чточастота онкоанамнеза у пациентов с ТЭЛА на догоспитальном этапе достовернониже, чем без неё: 13,4% и 21,7% соответственно (р<0,001). Кроме того, фактналичия опухоли к моменту госпитализации зачастую неизвестен.
Средибольных, у которых ТЭЛА сопровождается значимой лёгочной гипертензией ибез неё частота онкоанамнеза составила 13,4% и 13,7% соответственно.Значимость иных факторов риска также не различалась.Исходя из представленных в начале главы клинических ситуаций, вопрос овозможной хирургической профилактике на момент поступления может бытьрассмотрен лишь у пациентов с ТЭЛА без выраженных гемодинамическихрасстройств.Вклиническойпрактикеслучаипервичногопроведенияхирургической профилактики путем имплантации кава-фильтра в случаевыраженных расстройств гемодинамики больных единичны, и рассматриваютсялишь при протяженных флотирующих тромбах бедренного или илиокавальногосегментов либо в случаях высокой угрозы геморрагических осложнений (см.случай, описанный выше).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
