Диссертация (1174200), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Вторичная антикоагулянтная профилактика рецидива венозного тромбоза иТЭЛАНачиная анализ амбулаторного этапа лечения больных с венознымтромбозомиТЭЛА,ссожалением,приходитсяконстатировать,чтопредотвращению их рецидива в поликлинических условиях не уделяют должноговнимания, что отмечает и ряд других авторов [52, 154, 161, 285]. В большинствеслучаев внимание специалистов сконцентрировано лишь на остром периодезаболеванияистационарномлечении,вопросахтерапииТЭЛАлибохирургической её профилактике, выборе антикоагулянтных средств. Между темот эффективности лечебных мероприятий в амбулаторных условиях зависитобщий успех лечения рассматриваемых патологических состояний. Невернаятактика на этом этапе способна свести на нет все самые лучшие врачебныерезультаты, а пациента вернуть в период мрачных ожиданий: что ещё может сним случиться.Большинство врачей-клиницистов под профилактическими мероприятиямичаще всего понимают предупреждение развития первичного тромбоза кактакового и назначение соответствующей для этого лекарственной терапии, что вкорне неверно и чревато рецидивом венозного тромбоза и ТЭЛА.
По даннымзначительного числа исследований и мета-анализов около 10% всех пациентов сТЭЛА погибают в течение первых трёх месяцев после установления диагноза[106, 332]. Какова причина этого феномена? Невосстановленный легочныйкровоток и прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность? Маловероятно.Переносимостьразличнойпотяжестилегочнойэмболииопределяетсякардиальным резервом и лимитом времени, пока не наступит декомпенсациясердечной недостаточности. Иначе говоря, наиболее критичным периодомпредставляется момент возникновения острой легочной гипертензии, для210успешного лечения которой, по мнению большинства авторов, необходимытерапевтическиедозыантикоагулянтов[6,12].Например,поданнымисследования Nationwide Inpatient Sample (NIS) в 96 - 99% наблюдений длялечения ТЭЛА достаточно антикоагулянтной терапии.
Это значит, что болеекритичным, по-видимому, является развитие нескольких (повторных) острыхперегрузок миокарда при рецидивирующей легочной эмболии, вследствиенеадекватной вторичной профилактики рецидива флеботромбоза и ТЭЛА.Мы наблюдали многих пациентов с имплантированным кава-фильтром,получавших неадекватную профилактическую антикоагулянтную терапию, в томчисле, к сожалению, и с неблагоприятным исходом, в результате возникновенияокклюзии инфраренального отдела НПВ эмболического или тромботическогогенеза с развитием различной степени органных нарушений (сердечнососудистой, острой почечной недостаточности).
Встречались и случаи развития уних синей флегмазии. Мы имеем опыт клинических наблюдений за пациентами, стромбозомкава-фильтра,сопровождавшихсяфлотирующимтромбомсупраренального отдела НПВ даже в случаях его корректной имплантации. И этолишь малая часть из возможных проблем, которые могут возникнуть у пациентовв отдалённом периоде после перенесенного венозного тромбоза и ТЭЛА.Хроническаяпостэмболическаялегочнаягипертензия,тяжелыеформыпосттромбофлебитической болезни в долгосрочной перспективе существенноснижают трудоспособность, качество, а нередко и продолжительность жизнипациентов [188, 287, 301].Внедрение в клиническую практику ПОАК - селективных ингибиторов Хафактора (ривароксабан, апиксабан), а также прямого ингибитора тромбина(дабигатрана этексилат) за последние 5 лет кардинально изменило ситуацию сарсеналом лекарственных средств, используемых для вторичной профилактикиВТЭО.Это подтвердил анализ рекомендаций врачей на основании данныхвыписных эпикризов у наблюдавшихся нами 1372 пациентов.
Так, например, в2014 году доля АВК в рекомендациях достигала 29,3%, НМГ - 40%,ривароксабана - около 30%. Начиная с 2016 года, АВК пациенты используют в211редких случаях (около 1%), доля НМГ сократилась до 12%, остальное местозанимает группа ПОАК, соотношение в которой существенно смещено с сторонуселективных ингибиторов Xa фактора – до 80% случаев.
Широкое использованиеПОАК стало возможным, благодаря продемонстрированной ими высокойэффективности и безопасности при многомесячном приеме, который признаетсяобязательным в большинстве случаев венозного тромбоза и ТЭЛА, наряду судобством применения как для врача, так и для пациента.Вместеэффективностистем,иизвестныебезопасностии цитируемыеПОАКповсеместно данныеполученывобрандомизированныхконтролируемых исследованиях [345]. Хотя их высочайший научный иметодологический уровень не может быть подвергнут сомнению, у исследованийтакого рода есть один несомненный недостаток – их проводят с использованиемдостаточно широких критериев исключения под строжайшим внешним контролемспривлечениемвкачествеисследователейвысококвалифицированныхспециалистов из хорошо оснащенных и знакомых с проблемой клиник.
Этоозначает, что популяция больных в рандомизированных исследованиях ВТЭОзаметно отличается от той, с которой имеют дело в обычной практике врачи,квалификация которых может быть весьма различной, а контроль за пациентамизачастую попросту отсутствует. Требует дальнейшего изучения безопасностьприменения ПОАК у онкобольных, беременных, пациентов с искусственнымипротезами клапанов сердца, тромбофилиях.Не решена лечебная тактика принеэффективности такой терапии и продолжении тромбообразования на фонеприменения этих лекарственных средств.Динамика состояния венозного русла нижних конечностей и таза, а такжерегистрация возможного рецидива заболевания были оценены нами у 170пациентов, спустя 1,3 и 6 месяцев после эпизода тромбоза. Пациенты былиразделены на 4 группы, в соответствии с характером проводимой вторичнойпрофилактики.
В первую группу (56 больных) вошли пациенты, которым послевыписки из стационара профилактику рецидива ВТЭО проводили НМГ. Расчётдозы препарата осуществляли в зависимости от массы тела больного. Она212составляла не более 1 мг эноксапарина натрия или 86 МЕ надропарина кальция наодин килограмм массы тела пациента с кратностью введения один раз в сутки,подкожно в переднюю брюшную стенку либо бедро. Во вторую - были включены50 человек, которые после выписки из стационара получали АВК под контролемМНО с целевыми показателями в интервале от 2,0 до 3,0.
Третью и четвертуюгруппы составили пациенты, получавшие ПОАК равароксабан и дабигатранаэтексилат - 30 и 34 больных соответственно.толькоподлительностигендернымизаболевания,возрастнымноиГруппы были сопоставимы нехарактеристикам,преждевсегопопредполагаемойраспространенноститромботического процесса в системе НПВ. Анализ восстановления просветатромбированных вен в ходе лечения проводили на основании УЗ-показателя(quantitative duplex scan score), расчёт которого проводился по методике LopezBerret.У 2 пациентов (1,2%), получавших в одном случае НМГ, а в другом АВКбыли зарегистрированы клинические и ультразвуковые признаки рецидиватромбоза. Динамика восстановления проходимости тромбированных венозныхмагистралей конечности и таза не имела связи с видом используемогоантикоагулянта.
К 6 месяцу лечения, в сравнении с третьим, значения УЗпоказателя продолжали снижаться у всех пациентов с тромбозом вышеголеноподколенного сегмента, что свидетельствует о продолжающейся к этомупериоду реканализации. При изолированном поражении глубоких вен голенидостоверных отличий в динамике УЗ-показателя через 3 и 6 месяцев лечения невыявлено.Степень реканализации и динамика этого процесса имели связь сраспространенностью тромботической окклюзии. В кратчайшие сроки и наиболееэффективно с учетом УЗ-показателя реканализация отмечается в венах голени иподколенной вене, что по-видимому, обусловлено работой мышечно-венознойпомпы.Отдельно необходимо остановиться на восстановлении проходимостиобщей бедренной вены, принимающей в себя функционально значимые в плане213оттока венозной крови от конечности глубокую вену бедра, большую подкожнуювену и вену огибающую бедренную кость. Быстрое и полное восстановлениекровотока по ней (к 6 месяцу у подавляющего числа больных) встречается притромбозе дистальнее паховой связки из-за, как правило, наличия в ней ранее лишьпроксимальной части тромба пристеночного либо флотирующего характера.
Притромбозе илиокавального сегмента, реканализация как общей бедренной вены такее основных притоков происходит гораздо позднее, к 6 месяцу УЗ-показатель дляобщей бедренной вены близкий к 1 был лишь у каждого пятого больного. Этоможет свидетельствовать о необходимости более активной лечебной тактики впланехирургическойилифармакомеханической(эндоваскулярной)дезобструкции подвздошных и нижней полой вен в острой стадии заболевания.Означает ли, что после выписки из лечебного стационара у пациентов,перенесших венозный тромбоз и ТЭЛА, существуют только проблемы свосстановлением венозного кровотока и предотвращением посттромботическойболезни? Конечно, нет! Ведь в группу обследованных, которым проводилиультразвуковой контроль состояния венозных магистралей, вошли только хорошомотивированные больные, которых забота о состоянии своего здоровья заставлялане только регулярно принимать назначенные антикоагулянтные средства, принеобходимости контролируя МНО, но и, как минимум, трижды на протяженииполугода прийти в клинику на приём к врачу и для проведения УЗАС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
